Михаил Решетников

 

Психическая травма

Санкт-Петербург, Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006.

 

 

Часть I

 

История, теория, патогенез, диагностика,

 течение и терапия

 

Глава 1. Когда психических травм еще не было…

Глава 2. Задолго до описанных событий

Глава 3. Реабилитация теории травмы

Глава 4. Еще раз о Крепелине и «неврозе испуга»

Глава 5. О.Блейер: «психозы от превратностей судьбы»

Глава 6. Фрейд. Неврозы военного времени (1915-1921)

Глава 7. «По ту сторону принципа наслаждения»

Глава 8. Отто Фенихель – последний приверженец теории травмы

Глава 9. Психоаналитическая терапия травматических неврозов по Фенихелю

Глава 10. Внутренний мир травмы

Глава 11. Вторичные психические травмы

Глава 12. Собственная работа горя

Глава 13. Общебиологические и общепсихологические закономерности травм

 

 

Часть II

 

Посттравматическое стрессовое расстройство

 

Глава 14. Посттравматическое стрессовое расстройство (как частный случай психической травмы)

Глава 15. Терапевтический и жизненный прогноз

Глава 16. Отдаленные последствия и организация реабилитационных мероприятий

Глава 17. Эпидемиология катастрофических событий

Глава 18. Общие закономерности состояния и поведения людей при массовой психической травме с витальной угрозой

Глава 19. Временная администрация, бригады спасателей и общество

Глава 20. Кризисная интервенция и дебрифинг

Глава 21. Терапия психической травмы

Глава 21. Новые терапевтические техники

 

 

Глава 1. Когда психических травм еще не было…

 

 

Понятие «психической травмы» впервые появилось в научной литературе в конце XIX века, но ее признание в ка­честве самостоятельной нозологической единицы растяну­лось почти на 100 лет, а дискуссия вокруг этой проблемы была настолько захватывающей, что заслуживает отдельно­го изложения и анализа.

Современная история психиатрии, начало которой обычно связывается с именем Эмиля Крепелина и изда­нием его учебника «Введение в психиатрическую клини­ку» [26], не так уж велика. Но уже мало кто помнит, что, являясь выдающимся учеником гениального психолога Вильгельма Вундта, Крепелин вначале предпринял по­пытку создать свою концепцию психиатрии на основе методов экспериментальной психологии. Однако в пос­ледующем (и очень скоро) он оставил эти подходы. Ю. Каннабих, к монографии которого я буду преимуще­ственно обращаться в этом разделе, так пишет об этом: «В позднейших изданиях "Учебника"  психология занимает хотя и почетное, но чисто декоративное место. Это в бук­вальном смысле "психология без души", без души самого Крепелина, интересы которого уже давно обратились в совершенно иную сторону» [18: 462].

И на это были конкретные причины. Как мне представ­ляется,  определенную   негативную  роль  здесь  сыграли эпоха и умонастроения того периода, когда осуществля­лась интеграция психиатрии в медицину. Новая область медицинских   знаний   должна   была   институироваться только  с  собственной  нозологией  и,  в  соответствии  с духом   времени,   только   на   основе   естественнонаучной методологии.  Приняв естественнонаучную  парадигму  в качестве основной (а позднее — единственной) и посту­лировав клиническую классификацию как этиопатогенетическую (для которой пока просто не найдено соответ­ствующих морфологических, биохимических или инфек­ционных   коррелятов),   психиатрия   начала   постепенно отдаляться от лежавших в ее основе гуманитарных кон­цепций (то есть — гипотез) о психике и, в результате, с этой точки зрения — оказалась внеконцептуальной.

Были и другие причины, вплоть до причин сугубо межличностного характера, но в целом нужно признать, что постепенно Крепелин-врач (с естественнонаучными установками) одержал верх над Крепелином-психологом и его прежними гуманитарными концепциями и индиви­дуально-психологическими подходами. В итоге ключе­вым понятием в психиатрии становится не пациент с его глубоко личностно-окрашенным страданием, а симптом, а затем — сопоставление симптомов сотен и тысяч клинических случаев в целях выявления синдромологически общего.

В этой констатации не было бы и тени негативизма, если бы это направление стало одним из многих в современной психиатрии. Но оно стало основным и, по сути, единствен­ным. В результате современная психиатрия предельно схе­матизировалась, диагноз ставится по утвержденному пе­речню признаков, а лечение назначается по схеме. Вроде бы все правильно, как и должно быть в медицине, но личность пациента и ее индивидуальная история, а также ее измене­ния под влиянием среды и (большей частью) психофарма­кологического лечения «присутствуют» здесь лишь в каче­стве некоего побочного несущественного фактора.

Эта позиция была исходно весьма уязвимой, но Крепе­лин настаивал, что психические расстройства должныиметь такие же этио-патогенетические факторы, как и все другие болезни, то есть — вызываться вирусами, бактерия­ми, травмами или токсинами. С этим согласились далеко невсе. Тем не менее этот подход долгое время оставался пре­обладающим, и даже в 80-е годы XX века выдающийся рос­сийский ученый А.В. Снежневский чуть не получил Государ­ственную премию СССР за открытие вируса шизофрении. К чести Снежневского, он сам же позднее признал свою ошибку.

    Однако оппонентов у Крепелина было достаточно и в период его научного творчества. Например, К. Г. Юнг еще в 1907 году опубликовал небольшую работу «Психоз и его содержание», где пытался обосновать факт того, что все проявления тяжелого психического расстройства строго детерминированы предшествующими переживаниями пациента [86]. Затем эти идеи получили дальнейшее раз­витие в системной монографии О. Блейера, посвящен­ной шизофрении [4], при этом сам автор отмечал, что вся его книга представляет собой не что иное, как «распрост­ранение идей Фрейда» на эту форму психического стра­дания. К Фрейду мы еще вернемся в следующем разделе, так как многие из его идей на протяжении длительного периода существовали и развивались параллельно офи­циальной психиатрии.       

Постепенно накопление клинических данных привело к существенному расширению представлений о психических страданиях. Для легких и «стертых форм» психических на­рушений стало использоваться определение «малая психи­атрия», а грубые формы, в центре которых лежал тот или иной тяжелый симптом или синдром, стали более «размы­тыми», так как «концентрические круги», расходящиеся вокруг «нозологического ядра» (депрессии, паранойи, ши­зофрении и т. д.), многократно пересекались.

В 1906 году вышла чрезвычайно важная работа Тилинга [128], где указывалось на принципиальное значение преморбидного (существовавшего до болезни) склада личности как самостоятельного фактора, обусловливаю­щего последующую специфику психического расстрой­ства пациента, особенно применительно к так называе­мым функциональным психозам. Вслед за Тилингом Рейсе [124] на большом клиническом материале обосно­вал, что та или иная форма аффективного расстройства зависит от предшествующего развития характера. В итоге установленные Крепелином резкие границы выделенных им форм психических расстройств стали еще неопреде­леннее, и становилось все более очевидным, что в психи­атрии (в отличие от соматической медицины) в большин­стве случаев мы имеем дело не с «болезнями», а с обуслов­ленными психической конституцией конкретной личности реакциями, которые (даже при воздействии аб­солютно идентичных психотравмирующих факторов) могут появиться, а могут и не появиться. Таким образом, был сделан существенный (я бы сказал даже — историчес­кий) шаг в развитии психиатрии — от медицинской нозо­логии к конституциологии, где вновь появлялась личность пациента, ее индивидуальные особенности и ее неповто­римая история развития. Но, увы, этот шаг оказался чрезвычайно коротким. И очень скоро нозологический подход снова стал преобладающим. В результате на многие деся­тилетия было «заморожено» развитие профилактического и психотерапевтического направлений в психиатрии, а центр активности сместился в область диагностики и пси­хофармакологической коррекции симптомов, все больше удаляясь от страданий конкретного пациента.   

Тем не менее, именно этому краткому периоду разви­тия психиатрии мы обязаны появлением таких понятий, как «тревожно-мнительный характер» (Суханов, [69]), «психастеническая конституция» (Жане, [114]), «мифо-маническая конституция» (Дюпре, [100]) и некоторых других. Само понятие «психической конституции», как представляется, наиболее точно было определено Краузом  [117], который объединял этим термином главным образом унаследованные, органически присущие и опре­деляющие стиль поведения и деятельности субъекта при­знаки, влияющие на развитие его личности, а также сте­пень его сопротивляемости негативным влияниям среды. Соперничество клинико-анатомического направления (возглавляемого Крепелином) и конституциональной пси­хиатрии было, как уже отмечалось, недолгим, хотя и доста­точно жестким. Один из ярких приверженцев Крепелина — знаменитый психиатр Ф. Ниссль, например, был уверен, что даже для истерии со временем будет найдена гистологи­ческая основа, а всяческие психологические исследования неврозов  называл непроизводительной  тратой  времени, сравнимой с изучением психологии прогрессивного па­ралича [123]. Самое слабое место приверженцев патолого-анатомических подходов к психиатрии состоит в том, что даже в тех случаях, когда после 30—40 лет страдания пациента, например, шизофренией на вскрытии и удает­ся найти некие гистологические изменения мозговой тка­ни, вряд ли возможно доказать, что они являлись причи­ной, а не следствием. То же самое относится и к современ­ным     методам     электроэнцефалографических, тонких биохимических и им подобных исследований (самостоя­тельную важность которых было бы нелепо отрицать — психодинамика и мозговая динамика, безусловно, взаи­мосвязаны, но было бы грубейшей ошибкой искать здесь такие же зависимости, как в случаях чумы, холеры, сифи­лиса или гриппа, где всегда есть конкретный возбудитель, известны механизмы его повреждающего воздействия на ткани, есть легко дифференцируемая клиника и специфичный метод лечения). Более того, сосредоточившись на изучении мозга, как субстрата мышления и эмоций, ученые сделали еще одну методическую ошибку, так как представления о том, что мы думаем головным мозгом, имеют такое же основание, как и заключение, что «мы хо­дим спинным мозгом», выводимое из того, что все двига­тельные импульсы замыкаются именно на этом уровне.

Против категоричного Ниссля тут же выступили изве­стнейшие в свое время психиатры Гохе [11О] и Гаупп [108]. Последний, в частности, считал, что истерия — это аномальный тип реагирования на требования, предъявля­емые жизнью, и механизмы таких патологических реак­ций заложены в самой психике, в связи с чем такие реак­ции могут обнаруживаться у кого угодно, когда человек сталкивается с индивидуально непереносимыми требова­ниями жизни или негативными обстоятельствами. Чуть раньше была опубликована работа К. Бонгеффера [92], где на солидном клиническом материале обосновыва­лось, что самые различные внешние воздействия (экзо­генные факторы) могут вызывать совершенно одинако­вые психотические синдромы. Это был прямой выпад против Крепелина, который считал, что каждое психичес­кое расстройство имеет свой собственный этиологичес­кий фактор (примерно, как в уже упомянутой инфекци­онной патологии).

Тем не менее, бурная полемика начала XX века факти­чески ничем не завершилась, а точнее — после серии взаим­ных упреков в непонимании увенчалась серией взаимных уступок, одной из которых стало признание главенства двух   ведущих   факторов   психопатологии:   конституцио­нального (наследственной предрасположенности) и экзо­генного (провоцирующего момента), сочетание которых может вызывать самые разнообразные симптомокомплексы. Наиболее четко эта позиция была сформулирована уже упомянутым Гохе [110], считавшим, что этиологичес­кие моменты (внешние или внутренние) являются лишь провоцирующими «толчками», которые приводят в дей­ствие специфические механизмы, имеющиеся в каждой психике, включая нормальную. Ему же принадлежит зна­менитое высказывание о том, что поиски раз и навсегда установленных процессов, однородных по этиологии, те­чению и исходу, представляют собой не что иное, как по­гоню за фантомом. Казалось бы, нозологическая школа, исчерпав все возможности и доказательства, потерпела поражение. Но этого не произошло. И поиски анатоми­ческих, нейроэндокринологических и биохимических па­тогенетических факторов психопатологии продолжаются до настоящего времени.

Было бы неверно не упомянуть здесь Карла Ясперса, который в своей «Общей психопатологии» [87] предла­гал, как представляется, наиболее рациональный (для того периода времени) подход: вначале исключить все органические поражения мозга (вследствие инфекций, интоксикаций и травм), а затем разделить все психичес­кие расстройства на две большие группы, одну из кото­рых он относил к «болезням» (которые имеют определен­ное течение и сопровождаются теми или иными измене­ниями  личности),  а  вторую  обозначал  как   «фазы»,  в которые временами может вступать любая личность в со­ответствии со своей наследственной предрасположенно­стью. Отсюда вытекало, что (в отличие от приверженцев клинико-анатомического направления) основное внима­ние нужно сосредоточить не на поиске тех или иных пре­паратов для лечения психопатологии, а на систематичес­ких исследованиях пациентов путем «вживания» и «вчувствования» в их внутренний мир, желания и по­ступки и на созерцании их душевных процессов. Фено­менологический подход Ясперса нашел массу привер­женцев в Германии и, по сути — до настоящего времени — определяет деятельность всех научных школ психотера­пии. Был краткий период, когда аналогичные подходы получили признание и в психиатрии (отказавшейся от попыток и поисков естественнонаучного объяснения психопатологии), но так называемая «чистая психиат­рия», так же как затем - антипсихиатрия, быстро ра­створилась в психофармакологическом буме.

      Тем не менее, в далеко не простом психиатрическом знании продолжало развиваться несколько новых подхо­дов. Появление первых представлений о пограничных состояниях и «малых» психозах вызвало вроде бы не та­кой уж заметный, но, безусловно, значительный шаг в психиатрической науке. На рубеже 20-х годов XX века психиатры все чаще обращаются к понятию «психогении», а социальный фактор начинает выдвигаться в качестве одного из объяснительных принципов психопатологии. Одна из первых работ в этом направления принадлежит Бонгефферу — «О   психогенных   болезненных   состояниях и процессах...» [93], где, в частности, был описан «вазо­моторный симптомокомплекс при испуге у совершенно здоровых людей», затем на протяжении десятилетий вхо­дивший   в  перечень   транзиторных   психических   рас­стройств как «физиологический аффект» (но практиче­ски еще до конца XX века мало кто признавал возмож­ность    «психического   аффекта»   без   физиологической составляющей). Бонгеффер описал и множество других психогений:  реактивную депрессию,  аффект-эпилепсию, сумеречные  состояния  сознания,  индуцированные  пси­хозы, кататонические вспышки, параноидальноподобные расстройства у заключенных и некоторые другие.

Многие из этих идей существовали и ранее. В частно­сти, необходимо  напомнить гипотезу Шарко (1825— 1893) о психогенном происхождении истерии [97], идею Мебиуса (1853—1907) о «болезнях, возникающих от представлений» [120] (кстати, ему же принадлежит и идея об эндогенных и экзогенных этиологических факто­рах   психопатологии), книгу основателя рациональной (когнитивной) психотерапии Дюбуа «Психоневрозы и их психическое лечение» [99], двухтомник Жане «Обсессии и психастении» [114], где основное внимание сосре­доточивалось  на  объяснении  симптомов  исходя  из свойств личности пациентов.

Но только трагический опыт Первой мировой войны со всей очевидностью поставил вопрос о травматическом не­врозе, причем — сразу с признанием функционального ха­рактера и сугубо психологического происхождения послед­него (то есть — без какого-либо анатомического субстрата, гистологических изменений, предшествующей инток­сикации, инфекционного или травматического повреж­дения мозговой ткани). До этого понятия «психическая травма» в официальной психиатрии фактически не суще­ствовало. Казалось бы — это было так давно! Но еще лет пять назад в процессе одного из консилиумов по поводу тяжелой психопатологии у молодого мужчины — участ­ника Афганской войны (с яркой клиникой посттравмати­ческого стрессового расстройства) — один из моих ува­жаемых коллег недоуменно вопрошал: «Откуда такая клиника? Ни травм, ни ранений, ни контузий, ни даже падения с грузовика у него не было...».

 

 

Глава 2. Задолго до описанных событий…

 

 

Зигмунд Фрейд, вне сомнения, намного опережал совре­менные ему представления, и именно поэтому его идеи так трудно входили в психиатрическую науку и практику. И да­же по истечении 125 лет, несмотря на то, что многое из пси­хоаналитического знания многократно заимствовалось, а значительная его часть — уже органически имплицирована в психиатрию и в психологию (иногда в измененном или даже извращенном виде), противников и пессимистов все еще достаточно. Но если мы остаемся учеными, мы должны помнить, что ничто не доставляет столько чести автору, как приоритеты в открытиях и создании новых идей. Факти­чески любое научное творчество есть не что иное, как со­ревнование интеллектуалов в нахождении и обосновании таких идей, а также презентации их (и в прямом, и в пере­носном смысле) социуму, то есть — нам с вами. Но выиг­рывают лишь те, чьи открытия и труды переживают столе­тия.

После этого краткого лирического отступления мы вер­немся к нашему путешествию по миру идей. В «Предуведомлении...» к «Исследованиям истерии» [77] Фрейд указывает, что «само собой разумеется», что в психиатрии термин «травматический» предполагает, что «синдром вызван именно несчастным случаем», особен­но если (при повторных атаках страдания) пациентом вспоминается «одно и то же событие, которое спровоци­ровало первый приступ»; и в этом случае «причинно-следственная связь вполне очевидна» [77: 17]. Мы сразу можем сделать очень важный вывод, что существуют си­туации, когда эта связь далеко не очевидна (и, к сожале­нию, чаще всего — это именно так). И далее Фрейд еще раз подчеркивает: «...При травматическом неврозе причи­ной болезни является не ничтожная физическая травма, а сам испуг, травма психическая» [77: 19].

В отличие от полемизирующих (вплоть до 20-х годов XX века) по этому поводу коллег-психиатров Фрейд в том же 1892 году пишет: «Травматическое воздействие может оказать любое событие, которое вызывает мучи­тельное чувство ужаса, страха, стыда, душевной боли; и, разумеется, от восприимчивости пострадавшего (равно как и от условий, указанных ниже) зависит вероятность того, что это происшествие приобретет характер трав­мы» [77: 20]. Однако нередко в истории жизни пациента «обнаруживается несколько парциальных травм, образу­ющих группу происшествий, которые лишь в совокупно­сти могли оказать травматическое воздействие» [77: 21], при этом «бывает, что обстоятельства, сами по себе, каза­лось бы, безобидные, за счет совпадения с действительно важным событием или моментом особой раздражитель­ности приобретают значение травмы, которое не могли иначе приобрести, но которое с тех пор сохраняют»[77: 20].       

Специфично, что травма не всегда проявляется в чис­том виде, как болезненное воспоминание или пережива­ние. Она становится (Фрейд об этом пишет в примеча­нии) как бы «возбудителем болезни» и вызывает симпто­мы (например, тики, заикание, обсессии и т. д.), «который затем, обретя самостоятельность, остается неизменным» [77: 20]. Далее Фрейд проводит аналогию между травмой психической и физической: «Психическая травма или воспоминание о ней действует подобно чужеродному телу, которое после проникновения вовнутрь еще долго остается действующим фактором» [77: 20].

В этом же разделе, обращаясь к своим наблюдениям 1881 года, Фрейд отмечает, что эти симптомы проходили, когда удавалось со всей ясностью воскресить в памяти травматическое событие. Вне сомнения, это первое упо­минание о механизмах действия появившейся много по­зднее психоаналитической психотерапии и дебрифинга (о котором еще будет сказано ниже). Особенно с учетом следующей фразы Фрейда: «Воспоминания, лишенные аффекта, почти никогда не бывают действенными; пси­хический процесс, который развивался первоначально, нужно воспроизвести как можно ярче, довести до status nascendi1 и затем выговорить» [77: 20-21]. Фрейд указывает также на автономные механизмы и специфику психодинамики психической травмы: с одной стороны, кажется удивительным то, что даже очень дав­ние переживания могут оказывать столь ощутимое воз­действие; а с другой — что воспоминания о них в отличие от других (не имеющих травматического содержания) с го­дами не становятся менее значимыми или менее болез­ненными.

     Тем не менее, в норме любое воспоминание постепенно блекнет и лишается своей аффективной составляющей. Фрейд отмечает, что снижение остроты переживаний су­щественно зависит от того, последовала ли сразу после травматического воздействия энергичная реакция на него или же для такой реакции не было возможности или она была вынуждено подавлена. В обоих случаях реакция на травму имеет чрезвычайно широкий диапазон отреагирования: от немедленного до отставленного на многие годы и даже десятилетия, от обычного плача по утрате до жестокого акта мести обидчику. И только когда человек отреагировал на событие в достаточной (для него и — что нe менее существенно — индивидуальной для каждого) мере, аффект постепенно убывает. Фрейд характеризует это выражениями «выплеснуть чувства» или «выпла­каться» и подчеркивает, что «оскорбление, на которое удалось ответить, хотя бы на словах, припоминается ина­че, чем то, которое пришлось стерпеть» [77: 22]. Еще одна специфика, на которой останавливается Фрейд: «...Реак­ция пострадавшего на травму имеет "катартическое" воздействие лишь в том случае, если она является реакцией адекватной, подобно мести» (око за око, зуб за зуб), но далее автор вновь апеллирует к психотерапии и отмечает, что «язык служит для человека суррогатом поступка, и с его помощью можно почти так же "отреагировать" аф­фект» [77: 23].

 

1status nascendi (лат.)момент зарождения

 

 

 

Глава 3. Реабилитация теории травмы

 

 

      Гипотеза о психогенном происхождении некоторых психических расстройств была сформулирована выдаю­щимся французским психиатром Жаном Мартеном Шарко еще раньше — около 1883 года, но, строго говоря, она не была сколько-нибудь научно проработана. Фрейд, кото­рый учился у Шарко в Париже в 1885 году, в отличие от множества своих коллег сразу и полностью воспринял эту идею, которая еще больше укрепилась в процессе его совместной работы с Йозефом Брейером.

      Я уже писал об этом достаточно популярно и подробно в другой маленькой книге — «Элементарный психоанализ» [50] и здесь лишь напомню, что еще до начала сотрудниче­ства с Фрейдом Брейер разработал собственный метод пси­хотерапии. После погружения пациентов в гипнотическое состояние он предлагал им подробно описывать различные психотравмирующие ситуации, имевшие место в прошлом. В частности, предлагалось вспомнить о начале, первых про­явлениях психического страдания и событиях, которые могли быть причиной тех или иных психопатологических симптомов. Однако далее этого методического приема Брейер не продвинулся. Позднее, уже в совместных исследованиях Фрейда и Брейера, было установлено, что иногда только один рассказ об этих ситуациях в состоянии гипноза (в некотором смысле — «насильственное воспоминание») приводил к избавлению пациентов от их страдания. Брейер назвал это явление «катарсисом» по аналогии с термином, предложенным Аристотелем для обозначения феномена «очищения через трагедию», когда, воспринимая высокое искусство и переживая вместе с актером страх, гнев, отчая­ние, сострадание или мучение, зритель очищает душу. Здесь мы вновь встречаем уже упомянутое положение о необхо­димости повторного (эмоционального) переживания трав­мы непосредственно в процессе терапии и, обращаясь к уже 100-летнему опыту психотерапии, должны признать, что если аффективная составляющая отсутствует, эффектив­ность терапевтического процесса обычно невелика.

    Чуть позднее, во время первых психоаналитических сеансов, Фрейд обращает внимание на то, что в рассказах его пациентов почти всегда выявляется повышенная фиксация на темах и психотравмирующих переживаниях, так или иначе связанных с попытками или результатами совращения их в детстве, преимущественно — со сторо­ны близких родственников, и наиболее часто — дочерей отцами. В целом, и это хорошо известно из клинической практики, такие ситуации действительно нередки в семь­ях с отягощенным психиатрическим анамнезом. Позднее признание роли психотравмирующих ситуаций раннего детства, и особенно — детской сексуальной травмы в ка­честве пускового механизма психопатологии, вошло в число основных постулатов психоанализа (и фактически общепризнанно). Но первые сообщения Фрейда об этом, представленные венскому врачебному сообществу, вызва­ли бурю негодования и, в конечном счете, привели к разры­ву с Брейером, который (впрочем, как и множество дру­гих) не принял идею сексуальной травмы.

Самое странное, что и Фрейд постепенно как бы отошел от нее — не столько от идеи сексуальности, сколько от соб­ственно психической травмы, в последующем уделяя все больше внимания теории влечений, которая в современном психоанализе почти вытеснила теорию травмы. Это еще бо­лее удивительно в связи с тем, что обе теории — непротиво­речивы, и одна не исключает другую. А, кроме того, не пол­ностью разделяя принцип сексуальности, через 30 лет прак­тики я не могу не признать, что до 70% моих пациентов имели ту или иную сексуальную травму в раннем детстве, причиненную кем-либо из ближайших родственников. Эти травмы действуют чрезвычайно патогенно, ребенок оказы­вается уязвленным в своих самых светлых чувствах, при этом — уязвленным именно тем самым взрослым, от кото­рого в первую очередь ему свойственно ожидать любви и за­щиты. В таких случаях могут развиваться тяжелые (нарциссические) неврозы, связанные с болезненной самооценкой и ущербом, нанесенным чувству самоуважения1.

Как известно, через какое-то время и, как отмечают не­которые историографы психоанализа — в известной сте­пени в угоду общественному мнению, Фрейд качествен­но трансформирует свою гипотезу и делает неожиданное заключение, что было бы неверно обвинять всех отцов в извращенности, так как в рассказах невротических паци­ентов об обстоятельствах возникновения аффективных переживаний очень трудно, а нередко — невозможно от­личить истину от вымысла (и с этим, я думаю, согласится любой специалист-практик независимо от его отношения к психоанализу). Сущность же трансформации гипотезы Фрейда состояла в следующем: сексуально окрашенные рассказы пациентов могут быть лишь продуктом их бо­лезненных фантазий, но эти фантазии, хотя и в искажен­ном виде, отражают их действительные желания и влече­ния. Таким образом, в новой интерпретации гипотезы Фрейда речь шла уже не об извращенности отцов, а о бес­сознательном желании дочерей быть соблазненными от­цами. Но не это было главным: в этом новом построении теория травмы уступила место теории влечений, «паци­ент-жертва» трансформировался в «виновника» соб­ственных бед, а жестокая «реальность» была приравнена к «фантазии» (с точки зрения психической реальности, которая может быть не менее жестокой, — последнее, бе­зусловно, верно, но кроме нее существует и просто реаль­ность).

      Но это было чуть позднее, и сейчас мы вновь вернемся к теории травмы. Фрейд полагал, что случаи сексуального злоупотребления со стороны взрослых настолько ранят детей, что они оказываются не в состоянии перенести эти ужасные, непонятные, неизвестные и даже чуждые им пе­реживания, которые в результате вытесняются (из памя­ти и сознания). Но поскольку аффективный (патологи­ческий) процесс уже запущен и в большинстве случаев не может остановиться, он качественно трансформируется (в симптом) — и вместо вытесненного страдания, по поводу которого ребенку не к кому обратиться, появляется его «заместитель», который может быть предъявлен, в том числе нанесшему травму взрослому, — та или иная психопатология2. Поясню это на конкретном примере. Например, у одной из моих пациенток, обратившейся к терапии (когда ей было около 30) по поводу периодичес­кого недержания газов, этот симптом впервые проявился в 8 лет, а травмой явилось соблазняющее поведение мате­ри, которая после размолвок с отцом обычно приходила в постель к дочери и реализовывала там свои патологические комплексы, лаская себя и дочь. Не имея другой воз­можности избежать этого, пациентка продуцировала сим­птом защитного характера, делавший ее неприятной как сексуальный объект3.

Такая психопатология очень нередко в явной или скры­той форме присутствует с самого детства, но главное — ее причина обычно остается недоступной для сознания. Одна­ко с помощью психоаналитического метода эти воспомина­ния можно вывести на сознательный уровень, как бы «про­явить» вытесненный аффект, освободить его, выражаясь языком Фрейда, от «нагара неестественности» и «злово­ния» и затем в процессе психической проработки сделать действительно прошлым, действительно забытым и таким образом преодолеть последствия психической травмы — те или иные симптомы актуального душевного страдания (и их соматические эквиваленты).

    Подчеркнем еще раз важнейшее различие ранних и бо­лее поздних теоретических разработок Фрейда: в теории травмы особую роль играют внешние «неблагоприятные» обстоятельства, с признанием возможности их существова­ния в объективной реальности. В теории влечений — глав­ными становятся внутренние побуждения и индуцирован­ные ими фантазии. В первом случае пациент оказывается жертвой внешних (привнесенных) условий, а во втором — сам является источником собственных страданий и разоча­рований. Влечения ориентированы на получение удовольствия, проявляясь в высоковариативных желаниях, фан­тазиях и представлениях, направленных на какой-то объект, и обычно — проецируются в будущее. Пережива­ния травмы, наоборот, чаще всего жестко связаны с ка­ким-то одним событием и обращены в мучительное про­шлое.

Но есть нечто, что роднит обе теории: и травмы, и вле­чения обязательно сопровождаются аффектами, эмоция­ми и страстями4 .

Почему мы говорим об этом так подробно? В совре­менном мире стало слишком много реальных психичес­ких травм. А современный психоанализ стал слишком сконцентрированным на теории влечений. И в тех случаях, когда терапевт, сталкиваясь с реальной психической травмой, продолжает стереотипно мыслить и действовать и рамках хорошо усвоенной теории влечений, он вряд ли способен помочь своему пациенту, который просто не поймет — почему с ним говорят «совсем не о том»? Ана­логичные идеи косвенно высказываются и другими автоpами. Так, обсуждая специфику травм, связанных с утратой одного из членов семьи (в данном случае — ребенка), Ален Жибо отмечает, что родительское горе, так же как и горе ребенка в связи с утратой матери, вряд ли адекватно интерпретировать в рамках эдипальной ситуации, так как эти травмы являются качественно иными[14].

    Еще раз напомню, что Фрейдом все это было открыто и клинически чрезвычайно подробно исследовано уже к 1895 году. Но затем, уже после публикации «Толкования сновидений» [76], он на какой-то период «охладел» к тео­рии травмы, но, как мы увидим далее, вовсе не отказался от нее. В заключение этого раздела отмечу также, что, об­ращаясь к последующим работам Фрейда, мы не будем излишне «погружаться» в теорию влечений, которая го­раздо чаще, чем считалось ранее, оказывается мало при­менимой к ситуациям психической травмы.

Чтобы не быть неверно понятым, должен подчеркнуть, что этой констатацией ни в коей мере не умаляется значе­ние (точнее — историческое значение) теории влечений Фрейда и ее последующее развитие в работах его многочис­ленных учеников и последователей, в том числе — за преде­лами психоанализа (учитывая то, что те или иные положе­ния этой теории органически имплицированы практически во все современные методы психотерапии).

 

1 На протяжении длительного периода развития психоанализа в отли­чие от современных подходов считалось, что при этой форме психопа­тологии психотерапия неэффективна и даже невозможна, так как у пациентов не формируется перенос. Но в настоящее время эти взгляды пересмотрены (см.: X. Спотниц. Современный психоанализ шизофре­нического пациента. Теория техники. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004).

2 Несколько забегая вперед, попробуем провести определенную ана­логию с состояниями, наблюдаемыми при травмах военного време­ни. Было отмечено, что если солдат прошел через чрезвычайно опас­ную ситуацию, где ему хотелось что есть сил кричать о помощи, но это было абсолютно безнадежно, и все-таки ему удавалось выжить — после этого он становился высокогипнабельным. Но если этот тра­гический эпизод вновь воспроизводился в его аффективном «звуча­нии» под гипнозом, гипнабельность пропадала, что рассматрива­лось как избавление от аффективных переживаний и оценивалось как успех терапии. В связи с этим Л. Шерток и Р. де Соссюр выска­зали предположение: «Не отличает ли особая предрасположенность к психоаналитической терапии тех, кто в детском возрасте пережил травму, не получив ответа на призыв о помощи, и впоследствии страдал от этого, пока не прошел курс терапии. Ведь симптом ... может выражать также мольбу о помощи» [84: 53].

3 Но даже через 20 с лишним лет пациентка, естественно, не понима­ла природу своего страдания.

4 См.: Куттер П. Современный психоанализ. - СПб.: Б. С. К., 1997.

 

 

Глава 4. Еще раз о Крепелине и «неврозе испуга»

 

    В 1900 году Крепелин обращается к проблематике пси­хической травмы с тех же позиций, что и Фрейд, в своей работе «Введение в психиатрическую клинику», которая впервые выходит в России в 1923 году [26]. Примечательно, что в этом великолепном клиническом исследова­нии Крепелин разбивает психическую травму на две категории: «невроз испуга» и собственно «травматический невроз», хотя различия между ними (в том числе — в его описании) практически отсутствуют.

    Учитывая, что этот источник уже мало доступен совре­менному читателю, и не желая пересказывать талантливого автора, описания которого остаются такими же актуальны­ми, как и 105 лет назад, приведу две достаточно объемные цитаты по поводу каждой категории почти полностью.

    «Невроз испуга. Под влиянием глубоко потрясающих событий, особенно массовых несчастных случаев (война, землетрясение, катастрофы..., пожары, кораблекрушения), у большего или меньшего количества затронутых им лиц вследствие резкого эмоционального волнения могут внезапно наступить помутнение сознания и спутанность мыслей, сопровождаемые бессмысленным возбуждением и — реже — ступорозной заторможенностью волевых усилий. Вызванное опасностью душевное волнение ме­шает ясному восприятию внешнего мира, размышлению и планомерному действию, на место чего выступают при­митивные средства защиты, ограждения себя от внешне­го мира, инстинктивные движения бегства, защиты и на­падения. К этому могут присоединиться всякого рода ис­терические явления, делирии, припадки, параличи. По истечении нескольких часов, дней или самое большое не­дель, с наступлением успокоения, обычно сознание мало-помалу проясняется, в то время как воспоминание о про­исшедшем, а нередко также и о предшествующем времени остается крайне неясным. Более легкие следы пережитого возбуждения (повышенная эмоциональность, разби­тость, тревожность, подавленность, беспокойный сон, кошмарные сны, сердцебиения, чувство давления в голо­ве, головокружение, дрожание) могут оставаться еще дол­гое время. Телесное и душевное спокойствие, урегулиро­вание сна, впоследствии — подходящие занятия, уход, уговоры, помещение в благоприятные внешние условия обычно достаточны, чтобы привести к выздоровле­нию» [26].

И вслед за этим текстом Крепелин дает (в чем-то — бо­лее скупое) описание «травматического невроза»:

   «За последние десятилетия выяснилось, что не только после тяжелых, но и после совсем незначительных несча­стных случаев, иногда даже без того, чтобы имело место поранение, могут остаться постоянные, даже с течением времени усиливающиеся расстройства, которые, в общем, представляют из себя смесь подавленности, плаксивости и слабоволия с неприятными ощущениями, болями и рас­стройством движений. Головные боли, чувство головок­ружения, слабость, дрожание, напряженность мышц, не­умеренность движений ("псевдоспастический парез с тре­мором"), расстройства походки, необычные неприятные ощущения и боли всякого рода мешают ему постоянно... Настроение подавленное, плаксивое или угрюмое, раз­драженное. К сильному напряжению воли больные не способны, очень быстро устают при всяком задании, ма­лодушно прекращают свои попытки после безуспешных усилий. Очень распространена склонность настойчиво обращать внимание врача на отдельные черты в картине болезни1. Даже если больные вне наблюдения не пред­ставляют ничего особенного, то при обследовании они довольно тугоподвижны, с трудом воспринимают, не мо­гут вспомнить самых обыкновенных вещей, дают совер­шенно неподходящие ответы, но рассказывают подробно и жалобно о своем несчастии и своих страданиях. Расстройства движений также выступают тогда в очень силь­ной степени... Часто к картине травматического невроза примешиваются еще другого рода черты, иногда истери­ческие симптомы болезни, затем остатки мозговых поражений (односторонняя глухота или атрофия глазного не­рва, эпилептиформные припадки), алкогольные или атеросклеротические   расстройства»[26].

По сути, единственным важным отличием «невроза ис­пуга» от «травматического невроза», по мнению Крепе­лина, является то, что в случае последнего «после одной или нескольких попыток больной приобретает постепен­но все укрепляющуюся уверенность, что его страдания делают для него невозможной прежнюю работу», а по­следствия несчастного случая приобретают особую силу, когда «надо снова начать работу и затем, когда должен ре­шаться вопрос о пенсии» [26]. В связи с этим Крепелин не рекомендует ставить вопрос о пенсии и считает луч­шим подходом решение вопроса о единовременном «воз­награждении определенной суммой» и как можно более быстром возвращении к работе. Более того, он совершен­но однозначно заключает этот раздел: «Собственно лече­ние ввиду характера заболевания является совершенно бесполезным» [26]. Нам остается только отнести это на счет господствовавших в то время представлений и по­благодарить автора за великолепное клиническое описа­ние этой формы психического страдания.

     Но прежде чем мы расстанемся с Крепелином, необхо­димо напомнить, что в разделе «Психогенные заболева­ния» он также дает прекрасное описание «нервного исто­щения» и так называемого «невроза ожидания», за кото­рыми (в совокупности) легко узнается современный «синдром профессионального выгорания», указывает на «индуцированное помешательство», которое может провоцироваться паникой или даже «мнимой общей для всех опасностью», вплоть до «психических эпидемий»; а так­же выделяет в отдельную группу «психогенные душев­ные расстройства у арестантов», обычно сочетающиеся с подозрительностью, идеями преследования, раздражи­тельностью и бунтарством [26]. А завершается этот раз­дел монографии Крепелина «сутяжническим помеша­тельством», при котором (в результате психической трав­мы, в связи с мнимым или действительным нарушением прав) у человека развивается «бредовое представление, что его хотят намеренно и планомерно обманывать и уг­нетать» в сочетании с «обширными жалобами», «преуве­личенным требованием убытков и целой горы [судеб­ных. М. Р.] процессов, неблагоприятный исход которых дает все новую пищу для бреда» [26]. К сожалению, в пос­ледующем эти идеи и выводы, имеющие огромное значе­ние для адекватной социальной политики в условиях массовой психической травмы, были «несколько забыты», а причин для обращения к ним в современном обще­стве более чем достаточно.

 

1Для реализации этой потребности до настоящего времени фактиче­ски не предоставляет возможности ни один метод, кроме психоана­лиза, где терапевт готов слушать пациента, если потребуется, меся­цы и даже годы. — Прим. М. М. Решетникова.

 

 

Глава 5. О. Блейер: «психозы от превратностей судьбы»

 

 

     Блейер публикует свое «Руководство по психиат­рии» [4] в 1916 году и определяет травматические невро­зы как заболевания, «которые возникают психически, на почве волнения или от несчастия или другим каким-ни­будь путем в связи с последними». Но, уже имея опыт изучения «неврозов военного времени» (Первой миро­вой войны), он делает к этому определению дополнитель­ную ссылку, которую уместно привести полностью:

«Некоторые авторы... допускают, но крайней мере — для многих случаев, существование подкладки физичес­кого свойства — нечто вроде молекулярных изменений нервной системы на почве физического или психическо­го "сотрясения" или слишком сильного раздражения, употребляя даже выражение "травматический рефлек­торный паралич". Согласно наблюдениям во время вой­ны, все это играет совершенно второстепенную роль» [4. Курсив мой. — М.Р.].

      В своем «Руководстве...» Блейер повторяет данные Крепелина, более подробно останавливаясь на описанной последним чуть позднее «псевдодеменции» (1906—1909, то есть уже после выхода его «Введения в психиатричес­кую клинику» в 1900 году). Характерно, что Крепелин в этом описании апеллирует к вполне определенной массовой психической травме, а его работа называется: «О психо-невропатических последствиях у лиц, переживших ка­тастрофу на шахте "Курьер" 10 марта 1906 года» [116] 1.

     Имея неоднократный опыт работы в ситуациях массовой психической травмы, должен признать, что, несмотря на трагичность происходящего, в том числе — в последую­щий период, именно в подобных случаях, когда поведенче­ские феномены оказываются практически полностью ли­шенными их культурного «обрамления», социальных и моральных ограничений («отменяемых» императивами вы­живания), можно получить уникальный клинический материал, а спрессованные во времени аффекты, чувства, отклонения в поведении и тут же присоединяющаяся пси­хопатология позволяют сформировать качественно иные представления о динамике психических страданий, кото­рые в обыденной жизни развиваются исподволь, в течение десятилетий, и в силу этого их клиническая картина всегда им глядит «затушеванной», «смазанной» или «размытой». Кроме того, выявляемый в последующем полиморфизм психопатологии, а также ее относительная специфич­ность, связанная, как показывает ряд исследований, болee с возрастом пострадавших на момент получения психической травмы, еще раз убеждает в справедливости психоаналитических подходов к проблеме2.

Однако вернемся к краткому описанию псевдодеменции. Апеллируя к Крепелину, Блейер отмечает, что боль­шинство психиатрических пациентов этой категории в мирное время представляют клиническую картину именно травматического невроза, который (в дополнение к преды­дущим описаниям) характеризуется только более яркими депрессивными проявлениями в сочетании с заторможен­ностью мышления и снижением памяти, хотя даже при скрупулезном объективном исследовании никаких (орга­нических) нарушений обнаружить не удается.

     Вначале кажется, что между двумя выдающимися пси­хиатрами имеется полное согласие. Но далее Блейер дос­таточно категорично обосновывает свою особую точку зре­ния. Он ни разу не употребляет такое определение, как «на­меренная симуляция», но старательно доказывает, что в основе травматического невроза лежит то, что сейчас обыч­но определяется как «рентные тенденции», формирующиеся в результате психической травмы. Суть его представлений весьма четко формулируется уже в первой строке раздела «Наше понимание травматических неврозов» [4]: «...Эти болезни возникают главным образом на почве борьбы за пенсию. Такое же значение имеет иногда теперешний страх (большей частью бессознательный) идти на фронт. В мирное время на первом плане в травматическом неврозе стоит опасение болезни и неработоспособности, что до некоторой степени может быть компенсировано пенсией или единовременным вознаграждением» [4: 412—414]. И далее, становясь на позицию пациента (как он его представлял) и говоря от его имени, Блейер пи­шет: «Если я выздоровею, вознаграждение отпадет, а бо­лезнь может опять возобновиться, ведь она очень тяжелая» [4: 414].

Такие представления существуют и в настоящее вре­мя, но вряд ли кто-то согласится, что существование в рамках «рентных тенденций» и есть то, что составляет смысл жизни, или то, о чем когда-то (до психической травмы) мечтал пациент.

 

1Речь идет о катастрофе во Франции, когда при взрыве на шахте «Курьер» погибло более 1000 шахтеров.

2 См. гл. 16 данного издания «Отдаленные последствия и организа­ция реабилитационных мероприятий» (с. 140—155).

 

Глава 6. Фрейд. Неврозы военного времени (1915-1921)

 

    В двух работах, написанных в 1915 году («Своевремен­ные мысли о войне и смерти» [80]) и в 1919 году (Предис­ловие к сборнику «Психоанализ и военные невро­зы» [101]), Фрейд вновь возвращается к психической травме. Но здесь он выступает, скорее, как уже всемирно известный ученый и общественный деятель и практичес­ки ничего не говорит о терапии.

   В первой из упомянутых работ Фрейд, который не зас­тал ни Второй мировой войны, ни современного терро­ризма,  пророчески констатирует, что  «войны  не  могут прекратиться до тех пор, пока нации живут в различных условиях, пока ценность человеческой жизни восприни­мается у них по-разному и пока разделяющая их враждеб­ность представляет собой такую мощную движущую си­лу» [80]. Он отмечает также крах надежд, ранее связывае­мых   с   европейской   цивилизацией:   «Мы   верили,   что великие нации белой расы, лидеры всего человечества... смогут  найти  иной путь  разрешения  недоразумений  и конфликтов интересов», исходя из того, что им «запрещено использовать огромные преимущества лжи и обмана в соревновании с ближним» [80]. Увы, этого не произошло, а неограниченная свобода СМИ лишь увеличила вероят­ность нарушения моральных стандартов... Во второй главе этой работы Фрейд отмечает изменение нашего отно­шения к смерти, хотя я и не могу сказать, что он раскрывает что-то новое.

Доклад Фрейда на 5-м Международном психоанали­тическом конгрессе в Будапеште (28—29.09.1918), где на секции «Психоанализ и неврозы военного времени» выс­тупили также Карл Абрахам, Эрнст Зиммель и Шандор Ференци, является более клиническим, и в нем Фрейд еще раз возвращается к теме терапии неврозов, которая затем нашла отражение в специальном Меморандуме, подготовленном по заказу Австрийского военного мини­стерства [103].

В этой работе Фрейд с горечью отмечает, что интерес к военным неврозам со стороны официальных структур угас, как только закончилась война. Тем не менее, в период боевых действий были подтверждены основные факты, которые психоаналитики до этого многократно на-блюдали в мирное время, а именно: психогенная природа симптомов, значимость бессознательных импульсов и феномен «бегства в болезнь» были признаны практичес­ки всеми.

    Но и в этой статье Фрейд уделяет теории травмы весь­ма незначительное внимание, а основное развитие психо­патологии описывает в рамках конфликта Я. В частности, он   отмечает:   «Конфликт   происходит   между   прежним мирным Я солдата и его новым воинственным Я, и он обостряется, как только мирное Я солдата осознает, какой опасности оно подвергается... Старое Я защищается от смертельной опасности бегством в травматический не­вроз» [102]. И далее Фрейд формулирует гипотезу, со­гласно которой «в армии профессиональных солдат или наемников нет условий для его [невроза.М. Р.] возник­новения», с чем, безусловно, нельзя согласиться и что не подтверждается практикой последних десятилетий.

Фрейд подмечает также весьма существенное разли­чие между травматическими неврозами мирного и воен­ного времени: «В мирное время после пугающих проис­шествий или серьезных катастроф» нет какого-либо «конфликта в Я». Сейчас можно было бы уточнить, что такой конфликт и в мирное время все-таки присутствует, но он не имеет такой катастрофической природы, как конфликт, вызванный необходимостью выбирать из двух альтернатив — убивать или быть убитым, при этом — да­леко не всегда осознавая правоту таких действий. В каче­стве второго значимого заключения стоит упомянуть, и Фрейд также пишет об этом, что в случае военных невро­зов «влияние смертельной опасности заявляет о себе слишком громко», в то время как, например, голос «фрус­трации в любви» звучит «слишком тихо и неразборчиво» [103].

    В уже упомянутом Меморандуме Фрейд также конста­тирует, что большинство врачей уже не считают, что так называемые «военные невротики» заболели в результате каких-либо повреждений нервной системы, и начали использовать вместо понятия «функциональные измене­нии» (которые можно было бы толковать как физиологические) определение «психические изменения» [103].

В этой же работе Фрейд выражает, мягко говоря, существенный скепсис в отношении метода электрошоковой терапии, которая активно применялась для терапии не­врозов военного времени в период Первой мировой вой­ны. Говоря о склонности оценивать неврозы военного времени как симуляцию и о том, как этот подход повлиял на «терапевтические» подходы к солдату, Фрейд пишет: «Прежде он бежал от войны в болезнь; теперь же были приняты меры для того, чтобы он ... бежал в пригодность для активной службы», — и далее отмечает, что эта систе­ма была нацелена не на выздоровление пациента», а «на восстановление его пригодности к службе. Здесь медици­на служила целям, чуждым самой ее сути». Тем более что результаты электрошоковой терапии оказались неустойчивыми, а в ряде госпиталей были «случаи смерти вследствие такого лечения  или  суицидов  в  его результате»[103].

 

 

 

 

Глава 7. «По ту сторону принципа наслаждения»

 

 

В работе, название которой вынесено в заголовок раз­дела, Фрейд [78] вновь обращается к теории травмы. Эта одна из самых известных статей создателя психоанализа разбита на семь частей, которые автором пронумерованы, но не названы. Хотя если попытаться определить их содер­жание, то первая часть посвящена принципу удовольствия, вторая — психической травме, третья — навязчивому повто­рению, четвертая — сознанию, пятая, шестая и седьмая — эволюции влечений. В принципе, все подразделы взаимо­связаны, но мы обратимся все-таки ко второй части, где, го­воря о «травматическом неврозе», Фрейд пишет: «Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество таких заболеваний и, по крайней мере, положи­ла конец искушению относить эти случаи к органическому повреждению нервной системы, вызванному механичес­кой силой» [78: 143-144].

   Фрейд уделяет не так уж много внимания клиничес­кой картине травматического невроза, а лишь отмечает, что она подобна истерии, но отличается более ярко выраженными признаками субъективного страдания, «при­мерно как при ипохондрии или меланхолии», а также бо­не заметным снижением («ослаблением») психических функций. Сравнивая травматические неврозы мирного и военного времени, автор констатирует, что в случае, когда психическая травма сочетается с физической (например, ранением), вероятность невротической составляющей становится гораздо меньше.

Заслуживает внимания проведенный Фрейдом анализ такиx, казалось бы, синонимических понятий, как «испуг», «страx» и «боязнь», которые дифференцируются им по критерию отношения к опасности (я позволю себе немного расширить и уточнить их определения). Страх — это про-тяженнoe во времени переживание, связанное с ожиданием опасности и формированием общей готовности к ней, даже если ее суть неизвестна. Боязнь — всегда связана с неким объектом, которого страшатся, но он конкретен и известен. В отличие от первых двух испуг — это остро развивающееся состояние, мгновенная реакция на опасность, о которой субъект не подозревал и к неожиданной встрече с которой не подготовлен.       

    Говоря о нарушении функционирования психики после полученной травмы, Фрейд, как мне показалось, почти подошел к идее извращенных защитных механизмов, но интерпретировал это совсем иначе. Он пишет, что «сно­видения при травматическом неврозе имеют ту характерную черту, что они возвращают больного к ситуации, при которой произошел несчастный случай» [78: 144], хотя в бодрствующем состоянии пациенты «скорее стараются о них не думать». Далее автор (в рамках разработанной им теории и введенного «принципа удовольствия») пишет, что предназначению «снов больше соответствовал бы по­каз больному картин его здорового прошлого и желанно­го выздоровления» [78: 145]. Фрейд даже упоминает, что здесь нам следовало бы «припомнить мазохистические тенденции Я», но затем тут же уходит от этого предполо­жения.

Достаточно важными представляются и идеи Фрейда о навязчивом возвращении к психотравмирующей ситуации, которое он объясняет тем, что после пассивной роли, в ко­торой человеку пришлось что-то пережить, в этих воспоми­наниях «он ставит себя в активное положение», делается как бы властелином ситуации и даже удовлетворяет подав­ленное чувство мести за пережитое страдание. На основа­нии собственных наблюдений мы могли бы дополнить эти представления всегда присутствующим после мощной пси­хической травмы регрессом к магическому типу мышле­ния, яркость которого очень широко варьирует: от приобре­тающих навязчивый характер (но бесплодных) размышле­ний на тему: «А можно ли было это предотвратить (или избежать этого)?» — до трагически известной искренней веры некоторых матерей Беслана в возможность воскреше­ния их детей.

 

 

 

 

Глава 8. Отто Фенихель – последний приверженец теории травмы

 

 

Книга «Психоаналитическая теория неврозов» Отто Фенихеля [73] была справедливо названа классическим научным трудом. Начав психоаналитическую деятельность в 1920-е годы в Вене, Фенихель затем преподавал в Берлине, Праге и Осло, а в 1940-е создал одно из первых психоаналитических обществ в Сан-Франциско. Его книга была издана уже после Второй мировой войны и, по доступным мне данным, была одним из последних психоаналитических изданий, где теории травмы еще уделялось серьезное внимание (как уже отмечалось, в последующем ее вытеснила теория влечений).

Фенихель писал на традиционном аналитическом языке, иногда даже чрезмерно насыщая изложение специальными и мало понятными за пределами нашего профессионального сообщества терминами. Ориентируясь на широкую терапевтическую и психологическую аудиторию, я постараюсь избежать этого. В разделе «Травматические неврозы» Фенихель под­черкивает, что любой сильный, внезапный и особенно об­ладающий разрушительной силой поток раздражителей может вызвать психическую травму у любого индивида. Но для последующей психопатологии весьма существен­но то, была ли возможна в период травмы моторная реак­ция, так как блокирование последней существенно уве­личивает вероятность психического срыва или, как отме­чает автор, «томительное ожидание опасней активной борьбы», — а травмирующее воздействие прямо пропор­ционально его неожиданности, чему мы имели неоднок­ратные подтверждения в процессе трагических событий в Нью-Йорке и Лондоне, в Москве и Беслане. Если внут­реннее возбуждение при угрожающей ситуации не нахо­дит «разрядки», оно провоцирует патологические формы поведения и двигательной активности, нередко не под­контрольные волевому управлению в связи с подавлени­ем Эго (личности).

Автор приводит типичные группы симптомов травма­тических неврозов:

а) блокирование или снижение функций Эго (среди которых, как мы знаем, главнейшей является функ­ция тестирования реальности и получение адекват­ных представлений о ситуации, окружающем мире и отношениях);

б) периодические  приступы  неконтролируемых  эмо­ций, особенно тревоги и гнева, иногда — вплоть до судорожных   припадков;

 в) бессонница или тяжелые нарушения сна с типич­ными сновидениями, в которых снова и снова пере­живается травма;  

г) полное или частичное «проигрывание» травмати­ческой ситуации в дневное время в форме фанта­зий, мыслей и чувств;

д) осложнения в виде психоневрологических симпто­мов.        

Далее Фенихель дает пояснения к каждой из групп вы­деленных признаков.

Блокирование функций Эго (функций личностной регуля­ции) объясняется концентрацией всей психики на одной задаче — преодолении травмирующей ситуации и попытках справиться с нахлынувшим (нередко — запредельным) возбуждением, не находящим разрядки. Это состояние со-храняется и после травмы, поэтому одной из задач последующего периода является предотвращение любых видов ­дополнительной стимуляции до тех пор, пока не будут восстановлены разрушенные травмой психологические защиты.

    Большинство психических и физиологических функ­ций в процессе и сразу после травмы становятся «относительно неактуальными» и даже блокируются, начиная от высших психических функций (связанных с культурой и моралью) и кончая сексуальными. В поведении преобладают преимущественно регрессивные феномены, то есть - переход функций на более низкий и более примитивный уровень регуляции, вплоть до сугубо инфантиль­ных реакций с демонстрацией беспомощности, пассивности и зависимости, иногда с яркими проявлениями оральной фиксации, в целом — как бы моделирующих раннее детство, когда индивид ощущал свою защищенность, на­ходясь под покровительством «всемогущих» значимых взрослых.

      К самым примитивным защитным механизмам Фенихель относит обмороки, защитный смысл которых состоит в полном исключении поступления новых стимулов при угрозе запредельной эмоциональной стимуляции. В ряде случаев могут наблюдаться явления, которые автор называ­ет «частичными обмороками», а мы бы обозначили как сту­пор или «тоннельное» состояние сознания.

     Эмоциональные реакции возникают непроизвольно, не­специфичны и могут широко варьировать, выражаясь в не­целенаправленном двигательном возбуждении, мимиче­ских реакциях, крике и плаче, сопровождаемых ярко вы­раженной тревогой и гневом, связанным с актуальным травматическим событием и (или) с одновременным регрес­сом к более ранним травматическим событиям (вплоть до раннедетских). Тревога и гнев, иногда даже в форме псевдо­эпилептического синдрома, представляют собой разрядку возбуждения, для которых не было возможности в травма­тической ситуации. Переполненные возбуждением постра­давшие не могут сколько-нибудь расслабиться и уснуть. Но когда последнее удается, сон, как правило, сопровождается мучительными и кошмарными сновидениями, в которых повторяются отдельные элементы травмирующей ситуа­ции, но которые тем не менее приносят относительное об­легчение (давая разрядку эмоциям и предоставляя воз­можность для отреагирования).

    Повторные переживания травмы проявляются и в бодрствующем состоянии, нередко — в виде навязчивых му­чительных размышлений, при этом они сопровождаются яркими всплесками эмоций, тикообразными движения­ми, и отдельных случаях воспроизводящими двигатель­ную активность, которая могла бы быть целесообразной в момент травмы, но не была (по той или иной причине) осуществлена.

  «Адаптация» к перенесенной травме (в том числе — в автономном режиме регуляции) идет медленно. Но если она оказывается неуспешной, Эго (личность) пациента или разрушается, и возникает та или иная симптоматика (пере­живаемая и демонстрируемая пассивно), или же восстанов­ление Эго идет путем временного регресса к более примитивными формам функционирования.

    Психоневрологические осложнения. К ним Фенихель относит различные проявления невроза, а также защитные реакции вытеснения и обеднение личности, подчеркивая, что в этих случаях травма оказывается одновременно и сенсибилизирующим (провоцирующим) фактором для имев­шихся ранее патологических (компенсированных до этого) комплексов. В итоге возникают неспецифическая дезинтеграция личности и признаки несколько «стертой» диффе­ренциации (которая сформировалась в процессе предшествующего развития) с регрессией к детскоподобной зависимости и магическому типу мышления. Люди обращаются к Богу, начинают верить в судьбу и надеются, что эта вера защитит их, как в детстве — родители. Отсутствие заботы  троны окружающих провоцирует у таких пациентовапатию, сравнимую с «первичной депрессией» у детей, лишенных материнской любви. Фенихель также отмеча­ет, что симптомы, появляющиеся в результате психичес­кой травмы, могут детерминироваться не только ее акту­альным содержанием, но и другими (предшествующими) травматическими ситуациями, вплоть до забытых сцен младенчества.

В одном из разделов Фенихель искренне удивляется, заявляя, что «кажется невероятным, чтобы тяжелая трав­ма переживалась, как соблазн», так как она обычно пугает, а не служит удовлетворению влечений. Но он тут же по­ясняет, что в случаях садомазохистических установок, когда присутствует или появляется интерес к жестокостям и всяческим опасностям, это возможно. И я могу под­твердить это, апеллируя как к опыту изучения боевых контингентов, так и к опыту работы психолого-психиат­рических бригад в очагах массовой психической травмы. Например, до 70% бывших участников боевых действий выражали готовность сражаться за любую страну, которая предоставит им такую возможность, хотя этому можно найти и ряд других объяснений.      

А оказываясь в ситуации очередной массовой травмы, абсолютное большинство специалистов (не имеющих прямого отношения к МЧС) всегда встречают массу кол­лег, хорошо знакомых по прошлым авариям и катастро­фам, хотя значительная часть из них объективно признают у себя проявления вторичного посттравматического син­дрома, сформировавшегося еще в период «первого креще­ния горем». В ряде случаев психическая травма мобилизует латентные (интрапсихические) конфликты между Эго и Супер-эго (которое обычно идентифицируется с интроектами родительских фигур, их запретами, моральными нор­мами и правилами). Учитывая, что Супер-эго нередко выступает в качестве контролирующей, наказующей и карающей инстанции психики, при таком варианте пациент будет считать произошедшее (в той или иной степени) результатом собственных ошибок или своего стремления к «выгоде», а чувство вины, как известно, — один из са­мых мощных катализаторов психопатологии. Фенихель отмечает, что такие реакции нередко наблюдаются в процессе боевых действий, где всегда присутствует амбивалентность чувств к товарищу: каждый знает, что кто-то может погибнуть, и каждый надеется, что «не повезет» кому-то другому. Еще раз обращаясь к военной тематике и апеллируя к Фрейду, автор добавляет, что в боевых условиях может формироваться специфически «военное Супер-эго», которое легко допускает реализацию запрет­ных (в других, мирных обстоятельствах) побуждений и действий и даже более того - «искушает» Эго, подталкивая его к совершению таких поступков; в итоге «мирное Эго» вынуждено обороняться от «военного Супер-эго». Имея определенный боевой опыт, могу сказать, что такая «оборона», особенно когда властные влечения Ид объе­диняются с морально-деформированным «военным Супер-эго», нередко оказывается слабой и безуспешной, особенно если учитывать, что психопатизация и инфантилизация  в  военное  время  происходит  обязательно  и подразумевает репроекцию почти всех функций Супер-эго на командиров и начальников, которые отдают прика­зы (и, таким образом, принимают ответственность за все совершенное или содеянное). В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в период Второй мировой войны в отличие от Первой было описано гораздо больше ши­зофренических и шизоподобных эпизодов, выдвигая в качестве возможного объяснения тезис о том, что «если реальность нетерпима, пациент порывает с ней».

«Вторичные выгоды» или сознательная или бессозна­тельная ориентация (психоанализ чаще исходит из второй) на определенную пользу, которую пациент может извлечь из своего страдания, почти всегда входит в клиническую картину травматического невроза. Симптомы страдания в этом случае становятся более демонстративными, хотя это и не может быть отнесено к симуляции, так как преследует­ся совсем иная цель: получение обычной человеческой под­держки, сочувствия, понимания, сопереживания и страх остаться один на один со своим горем. Говоря о материаль­ной компенсации в подобных ситуациях, Фенихель не от­вергает ее, однако отмечает, что не существует решения это­го вопроса, одинаково приемлемого для всех случаев.

 

 

Глава 9. Психоаналитическая терапия травматических неврозов по Фенихелю

 

 

Так же как и Фрейд, Фенихель констатирует возможность спонтанного преодоления последствий психической травмы, в котором выделяет две тенденции [73]. Первая состоит в склонности к отдалению (ментальному и территориальному) от травмирующей ситуации, большей потребности в отдыхе и постепенном восстановлении жизненной энергии, при этом на протяжении всего этого периода основные функции Эго снижены, происходит как бы «отступление» Эго на «тыловые позиции», где и восстанавливается нарушенное равновесие.

     Вторая тенденция проявляется в отсроченной разрядке накопившегося аффекта через эмоциональную и двигательную сферы в сочетании с феноменами повторения1 (аффективных переживаний, воспоминаний и эмоциональ­ных «всплесков»). Первый способ автор называет «мето-дом успокоения», а второй — «методом отреагирования», подчеркивая, что в терапии должны реализоваться оба фактора, так же как это происходит в естественных усло­виях. Ориентация на изучение естественных механизмов восстановления адекватной саморегуляции после психи­ческой травмы и апелляция к усилению этих генетически заданных форм адаптации, безусловно, составляет одну из важнейших задач психотерапии. То есть терапевт дол­жен, как пишет Фенихель, «посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетво­рить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы (в безопасной ситуации), вербализации и прояснению кон­фликтов.

   Первый метод (успокоение) особенно необходим, когда Эго напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно». Когда этот период миновал, целесообразно, чтобы пациент гово­рил о травме и своих переживаниях как можно больше, но, замечает автор, «некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию». Мы видим, что эти подходы отличаются от вытекающих из теории влечений и принципа нейтральности, и Фенихель особо подчеркивает: «Правильное соотношение катарсиса и успокаивающие ме­роприятия — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны». Так и хочется поставить восклицатель­ный знак для тех ремесленников от психотерапии, которые бесконечно восклицают: «А как же терапевтические гра­ницы?», «А как же нейтральность?» и т. д.

    В заключение этого раздела Фенихель отмечает, что в случае появления психотических компонентов требуются дополнительные мероприятия, мы сейчас могли бы доба­вить: как терапевтического, так и психофармакологическо­го порядка. Апеллируя к работе Кардинера [115], Фенихель далее пишет, что в некоторых случаях травматические неврозы не имеют «тенденции к спонтанному излечению», и в этих случаях наблюдаются постепенное ослабление умственных способностей, снижение интереса к внешнему миру и уход от любых контактов с реальностью. «В результате личность скатывается на очень низкий уровень, к примитивной жизни, и пациента можно сравнить с некоторыми психотиками». И приведем последнее замечание этого выдающегося автора: «При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность» [73].

В последующем, когда мы обратимся к современному психиатрическому и психологическому знанию о посттравматическом стрессовом расстройстве, мы увидим, как много из этого было заимствовано, и в этом не было бы большого греха (присвоение идей или переоткрытие их по незна­нию случается в науке нередко), если бы при этом не было утрачено множество нюансов.

 

1 Фенихель еще не употребляет ставшее теперь привычным сочетание «навязчивое повторение».

 

 

Глава 10. Внутренний мир травмы

 

 

Я не отношусь к специалистам в области аналитичес­кой психологии Карла Г. Юнга, поэтому знакомство с подходами Дональда Калшеда [16], написавшего книгу о внутреннем мире психической травмы, оказалось для меня непростым. Каждая теория имеет свой язык, и суще­ствуют феноменологии, которые не могут быть объясне­ны вне их смыслового поля, — в итоге в изложении этой работы мне многое пришлось опустить, а что-то — домыс­лить. Но книга Калшеда с 2001 года существует на рус­ском языке, и каждый может восполнить этот пробел, так же как и найти различия в наших подходах.

Вслед за Фрейдом Калшед констатирует, что психическая травма вызывается не только внешними событиями. Но за­тем начинается внутренняя работа психики, и этот процесс имеет весьма специфическую динамику: а) психика транс­формирует внешнюю травму во внутреннюю «самотравми­рующую силу»; б) одновременно происходит малигнизация1 («озлокачествение») защит, которые из системы самосохранения психики превращаются в систему ее самоуничто-жения. Нужно подчеркнуть, что Калшед говорит о переходе обычных защит (психики цивилизованного человека) на примитивный уровень «архаических» (архетипических) защит, которые отличаются высокой сопротивляемостью к изменениям (так как и уровень организации психики в целом глубоко регрессирует). Поэтому обращение  к рациональной части психики оказывается весьма затруднительным, если не бесперспективным, — до тех пор, пока не будет установлено минимальное доверие. Таким образом, при психотерапии острой психической  травмы самыми важными становятся понимание и сострадание. В некотором смысле, по аналогии с медицинским определением физической травмы, не совместимой с жизнью, мы могли бы говорить о ментальной травме, не совместимой с психической жизнью цивилизованного  человека. В результате эта психическая жизнь редуцируется до минимальных или стереотипных реакций, наиболее ярко проявляющихся в утрате смыслов. Учитывая это, мы должны признать, что после первого этапа терапии (демонстрации искреннего понимания и сострада­ния) основной терапевтической задачей становится постепенное восстановление нормальных защит (в отличие от их малигнизированных форм) с последующим переходом к восстановлению смыслов существования (на предыдущих этапах обычно отрицаемых). Понятие «травма» в данном случае используется для обозначения любого переживания, которое вызывает не­переносимые душевные страдания. А определение «непе­реносимые» применимо всякий раз, когда обычных за­щитных механизмов психики (конкретной личности) оказывается недостаточно. Эта идея была впервые сфор­мулирована Фрейдом в тезисе о «защитном экране» и подразумевает, что уровень непереносимости является глубоко индивидуальным, включая, например, неудов­летворение потребностей ребенка, в том числе — в любви (в результате чего может развиваться состояние, которое Д. У. Винникотт назвал «примитивной агонией» [8], а X. Кохут — «тревогой дезинтеграции»  [24]).

Напомним, Фрейдом еще на ранних этапах развития психоанализа была сформулирована гипотеза о том, что между внешней реальностью и психической реальностью всегда существует некое подобие «экрана», который выпол­няет охранительную функцию, не допуская определенные мысли и переживания на уровень сознания. Существова­ние «защитного экрана» в последующем было общепризна­но и обосновывалось тем, что внешняя реальность в ряде случаев предъявляет непосильные требования к психике и поэтому последняя вырабатывает системы защит, часть из которых генетически предопределена, а часть формируется в процессе жизни и развития, то есть относится к приоб­ретенным психическим образованиям.

   Фрейд считал, что важнейшей (для психопатологии) формой защиты является вытеснение, то есть перевод неприемлемых для личности психических содержаний из сознательной сферы в бессознательное и удержание их там. Эта форма защиты иногда определялась как «универ-сальное    средство    избегания    конфликта» — неприемле­мые воспоминания, мысли, желания или влечения вообще устраняются из сознания (но они все равно есть в психике).

К другим широко известным (даже на бытовом уровне) и психических защит относятся:

       - рационализация — или псевдоразумное объяснение своих поступков, желаний, комплексов и влечений (например, пациентка, тяжело страдающая от одино­чества, в процессе многочисленных сессий система­тически обращается к обоснованию одного и того же тезиса: «Слава Богу, у меня нет детей! Но так уж по­лучилось: вначале муж не хотел, потом не было квар­тиры» и т. д.);

- проекция — то есть приписывание другим людям вы­тесненных переживаний, черт характера и собствен­ных (скрываемых от себя и чаще — социально непри­емлемых) намерений или недостатков (очень эгоцен­тричный и эмоционально холодный пациент, не спо­собный испытывать искренние чувства, заявляет: « Большинство людей эгоисты, и им совершенно нет дела до других!»);

 - отрицание — когда любая информация, которая тревожит или может привести к  внутреннему кон­фликту, просто не воспринимается, от нее как бы «отворачиваются»,   ей   «не   доверяют»   (например, большинство  заядлых   курильщиков  считают,   что данные о злокачественных опухолях у привержен­цев табака многократно завышены);

 - замещение — реализуется   преимущественно   путем смены цели действия и (или) знака эмоций (восьми­летний ребенок, испытывающий злость и ревность по отношению к родителям, полностью переключив­ших свое внимание на новорожденного брата или се­стру, начинает ломать свои игрушки, перенося на них свою бессильную агрессию к родителям).

     Однако если эти защиты не срабатывают, проявляется «вторая линия защит», основное предназначение которых состоит в том, чтобы непереносимая травма вообще не была пережита, происходит не переработка неприемлемой ре­альности, а уход от нее. Эти защиты в рамках психоанали­тического подхода определяются как «примитивные», и тогда мы наблюдаем у наших пациентов такие симптомы, как расщепление (вплоть до шизофренического спектра), трансовые    состояния2, множественные идентичности, проявления оцепенения или аутизма и т.д. В психиатрии эти синдромы обычно описываются как тяжелые формы психопатологии, но в психоанализе их обычно рассмат­ривают не как следствие, а как причину того, что позволя­ет   относить   таких   пациентов   к   категории   «больных». Здесь я еще раз вернусь к моему тезису о защитной реак- ции на психическую травму, не совместимую с жизнью, uбо в таких случаях той личности, которую окружающие знали до появления такого варианта страдания, уже нет. Но в отличие от физической травмы, не совместимой с жизнью, эта утрата не безвозвратна.

     При тяжелой психической травме эти патологические паттерны в первую очередь проявляются в сновидениях, где опытный специалист легко обнаружит все признаки этой «второй линии защит», призванных отреагировать травму и предотвратить аннигиляцию личности. Примечательнo, что сны будут больше и садистически ярче выполнять эту функцию до тех пор, пока горе не будет излито, а страдающий — не будет выслушан. Мы только начи­наем понимать то, как функционирует психика и каким образом происходит «собственная работа горя», поэтому мы еще не можем претендовать на мгновенное исцеление в случаях психической травмы и должны следовать за ес-тественными механизмами ее проработки, то есть — прежде всего — слушать. Слушать, одновременно отмечая, как одна часть психики пытается сохранить вторую, и их единство. Калшед вслед за Юнгом называет это внутренними «диадными отношениями», состоящими из персонифицированных «существ». При этом одна часть Эго регрессирует, вплоть до раннеинфантильного состоя­ния, вторая — наоборот, прогрессирует, вследствие чего, например, при психической травме в юном возрасте происходит быстрое взросление. Эта условно позитивная со-ставляющая обычно приводит к повышению социальной адаптации,   но   может   провоцировать   и   формирование «ложного Я» или, говоря общепсихологическим языком, «ложной личности» (точнее — отщепленной части лич­ности). В последнем случае «прогрессирующая часть» на­чинает опекать «регрессировавшую», что неизбежно бу­дет провоцировать новый внутриличностный конфликт.

Юнгианская психология, где мифопоэтический язык и представления об архетипических образах являются об­щепринятыми, предлагает более конкретную интерпрета­цию сюжетов сновидений. С учетом обосновываемых в рамках этого направления подходов регрессировавшая часть личности обычно представлена в сновидениях в виде юных, уязвимых, невинных (чаще — женского рода) созданий — детей или животных, при этом, как правило, нуждающихся в защите или испытывающих страх или стыд. Прогрессировавшая часть личности, наоборот, про­является в сновидениях в форме могущественных сил или существ, которые защищают или преследуют, или удержи­вают в каком-то замкнутом пространстве (в данном случае можно думать и о первой — уязвимой — части личности, удерживаемой от распада).

    Психотерапия пациентов, перенесших психическую травму, всегда очень трудна. И прежде всего потому, что сопротивление (и здесь стоит полностью согласиться с Д. Калшедом), не демонстрируемое, как мы обычно при­выкли говорить, а «возводимое системой самосохране­ния пациентов», — поистине «легендарно» [16]. Хотя то же самое говорил Фрейд, называя это сопротивление, де­лающее аналитическую работу   невозможной,   «демоническим» и считая его одним из проявлений влечения к смерти [78]. Последнее, как известно, вовсе не является только метафорой и имеет массу эквивалентов, о чем хорошо известно психотерапевтам и психологам. Следует отметить также, что со времен Фрейда психоанализ проделал огромный путь, и сейчас в нем уже нет того песси-мизма в отношении работы с примитивными формами сопротивления и защит, как это было в начале прошлого века.

    В качестве самостоятельных феноменов защитного ха­рактера заслуживают упоминания еще два аспекта внутреннего мира травмы, в частности синдром навязчивого повторения (в том числе — в виде снов, воспоминаний и поведенческих реакций) и одновременно всегда присутствующий «мотив»: «Это никогда не должно повториться!" Наиболее часто этот мотив проявляется в отноше­нии ситуаций, в которых было пережито чувство беспо-мощности в сочетании с неизбежностью угрозы или смерти (что в последующем может порождать все формы ограничительного или «избегающего» поведения — кон­кретных мест, ситуаций, отношений, фильмов, мыслей, ассоциаций и т. д.). Здесь позволительно высказать предположение, что одними из форм такого «избегания» (в частности, мыслей или воспоминаний) могут быть алкоголизм, наркомания, а также игровая зависимость.

    Один из главных выводов, который делает Калшед, состоит в том, что «травмированная психика продолжает травмировать саму себя» [16], более того — эти люди постоянно обнаруживают себя в жизненных ситуациях, в которых они подвергаются повторной травматизации. Недостаточно квалифицированная психотерапия может оказаться одной из таких ситуаций и, несмотря на жела­ние терапевта изменить жизнь пациента к лучшему, мо­жет полностью разрушить его надежду хотя бы немного уменьшить тяжесть страдания и обрести смысл суще­ствования.

     Чтобы не возвращаться к аналитической психологии и ее роли в изучении психической травмы, следует отме­тить, что и Фрейд, и Юнг сходились в том, что в основе симптомов психического страдания всегда лежит некий болезненный аффект, который — и это очень важно по­нять — находится в психике в особом «связанном», непе­реносимом и поэтому — отщепленном от воспоминаний состоянии. Несколько упрощая: аффект существует как бы сам по себе (где-то в «глубине»), а воспоминание — само по себе (в сознании); хотя их связь все-таки присут­ствует, но в «заблокированном» виде; и именно этот «блок» становится «ядром» психопатологической симп­томатики. Отсюда следует, что терапия успешна только в случае реконструкции травматической ситуации в безо­пасных условиях и восстановления нарушенных психо­динамических связей с высвобождением аффекта (и лик­видацией «блока»). Я не уверен, что те, кто не имеет со­лидной психоаналитической подготовки, воспримут даже упрощенный вариант этого пояснения, но хотел бы надеяться. И еще одно примечание: ставшее модным в со- современной психотерапии понятие «реструктуризация травматического опыта» как раз и предполагает этот вариант терапевтической работы, но не в форме «кавалеристской атаки» на и без того травмированную психику пациента, а лишь в процессе (скорее — в конце) достаточно длительной терапии, описывать все этапы которой для специалиста-аналитика нет необходимости, а для неспециалиста — нет смысла.

 

1 От malignus (лат.) — вредный, гибельный. В медицине термин ис­пользуется для обозначения патологически измененных свойств кле­ток злокачественной опухоли. Должен отметить, что сам Калшед (использует термин «пролиферация», т. е. разрастание ткани путем новообразования клеток..

2 Transe (фр.) — ужас, транс, экстаз — от transir — цепенеть — разно­видность амбулаторного автоматизма, когда пациенты совершают какие либо действия, например даже путешествия, но затем не могут вспомнить — как и почему они оказались в этой местности.

 

 

Глава 11. Вторичные психические травмы

 

     До Бесланской трагедии мы предполагали, что утрата ребенка — это весьма редкое событие, преимущественно индивидуального «порядка», и не так уж много специалис­тов систематически занимались этой проблемой. Сказыва­лось, вероятно, и ощущение стыдливости и даже некото­рой брезгливости, которые все мы, как справедливо отме­чает французский аналитик М. Торок [72], испытываем при соприкосновении с интимным переживанием горя. Кроме уже упомянутой М.  Торок, в этой главе я буду апеллировать к еще двум авторам французской школы — Андре Грину [11] и Анри Верморелю [7], работы кото­рых представляются чрезвычайно интересными, особен­но с точки зрения влияния утраты ребенка на семейный фон и ее проекции на других детей.

     Я буду стараться максимально упрощать изложение идей этих авторов, и если у кого-то, кто далек от психоана­лиза, возникнет желание пропустить эту главу, в этом нет ничего страшного, но обойти этот аспект, где теория трав­мы объединяется с теорией влечений, было бы неверно.

     Когда человек кого-то любит, он частично инвестирует1 свое Я в любимый объект2, но большей частью (в силу естественного нарциссизма) — интроецирует3 любимый объект в собственное Я (вплоть до метафорического желания поглощения), и таким образом происходит расширения и, можно сказать, обогащение Я.

     Утрата такого дорогого объекта, как ребенок, неизбежно включает механизмы его инкорпорации4, и родительское частично идентифицируется с этим утраченным объектом, что позволяет временно заполнить «пустоту» и отражает попытку восстановить нарушенное равновесие. Как пишет об этом М. Торок: «Не имея возможности устранить мертвого [из сознания.М. Р.] и решительно признать: "его больше нет", скорбящий становится им для себя самого, давая себе тем самым время мало-помалу и шаг за шагом проработать последствия разрыва» [72]. В результате в процессе терапии родителей, утративших де­тей, мы не раз встречаемся с ситуациями, когда на наши вопросы отвечает не пациент, а инкорпорированный объект (утраченный ребенок). В некоторых случаях это происходит в абсолютно явной форме: выслушав вопрос, адресованный к нему, пациент отвечает: «Он бы вам отве­тил так...» — совершенно не замечая, что говорит от име­ни другого лица. Иногда пациент, казалось бы, сознает это, констатируя, что «он и сейчас живет во мне», но эта констатация чаще всего носит характер сопротивления5 — и терапии, и реальности — и не является запросом, адресо­ванным к терапевту, требующим удовлетворения.

     А. Грин в своей блестящей работе «Мертвая мать» (1980) подробно анализирует внутреннюю картину роди­тельского страдания и уже во введении к статье поясняет, что «мертвая мать здесь, вопреки тому, что можно было бы ожидать, — это мать, которая осталась в живых [после смерти одного из ее детей.М. Р.]; но в глазах маленько­го ребенка, о котором она заботится, она, так сказать, мер­тва психически» [11]. Сравнивая состояние такой матери с тяжелой депрессией и как бы напоминая, что типичная ситуация горя обычно не рассматривается в качестве по­казания к терапии, далее автор пишет: «...Игнорирующий свою депрессию субъект, вероятно, больше нарушен, чем тот, кто переживает ее от случая к случаю» [11]. Грин справедливо отмечает, что в психоанализе на протяже­нии длительного периода времени наблюдалось явное пренебрежение проблемой такой «мертвой матери», и никем не исследовалась тоска по матери. Развивая пред-ставления о «комплексе мертвой матери» у ребенка, автор подчеркивает, что здесь речь не идет о реальной утрате объекта. «Основная черта этой депрессии [в данном случае ребенка.М. Р.] в том, что она развивается в при­сутствии объекта, погруженного в свое горе» [11]. Кроме утраты ребенка, матерински-обусловленных причин для развития подобной депрессии у детей может быть множество: потеря любимого, превратности судьбы, развод, неизлечимая болезнь и т. д., но главным остается одно — постоянная грусть матери и утрата ее интереса к ребенку. 

     В качестве наиболее тяжелой ситуации Грин выделяет смерть другого ребенка, когда оставшийся в живых находился в раннем возрасте и не мог понять причину изменив­шегося отношения матери (к подобным ситуациям могут приводить также окруженные семейной тайной выкиды­ши, аборты). Причем изменение характера поведения и отношения матери происходит одномоментно и (для ребенка) «вдруг», когда ничто не предвещало, что ее любовь будет утрачена. Вне сомнения — это тяжелейшая нарциссическая травма6, которая провоцирует наруше­ние процессов развития и идентификации, а также утрату их смыслообразующих мотивов, так как у ребенка, до этого чувствовавшего себя «центром материнской все­ленной», нет никакого объяснения произошедшим пере­менам. Грин высказывает предположение, что ребенок мо­жет воспринимать это разочарование как следствие сво­их влечений к объекту. Однако мой опыт показывает, что в ряде случаев этот негативный опыт находит более «вес­кое» объяснение: «Я настолько плох (уродлив, отвратите­лен, мерзок), что меня невозможно любить». Отцы редко откликаются на беспомощность малолетних детей, и в итоге младенец оказывается «зажатым» между «мертвой матерью» и недоступным отцом, обычно — более озабо­ченным состоянием матери и преимущественно — отсут­ствующим. Предприняв сотни безуспешных попыток ре­парации (возвращения) «утраченной» матери, включая такие (реализуемые бессознательно) «приемы», как ажи­тация, бессонница, ночные страхи и т. д., Я ребенка при­бегает к иным формам защиты.

     Грин описывает два основных процесса, лежащих в ос­нове такого защитного поведения: «дезинвестиция материнского объекта» и «неосознаваемая идентифика­ция с мертвой матерью».

    Первый процесс Грин характеризует как «психическое убийство объекта, совершаемое без ненависти», ибо ребе­нок боится причинить даже минимальный ущерб образу матери. В результате на нежной ткани объектных отноше­ний матери и ребенка образуется «дыра», но они все-таки сохраняются, так как мать продолжает заботиться о ребенке, одновременно чувствуя себя бессильной любить его так же, как до погружения в горе.

Идентификация наступает после периода «компле­ментарного»7 поведения (ажитации, демонстрации своей резвости и веселости), который сменяется «симметрич­ным» (зеркальным) отображением реакций матери как единственно возможным способом восстановления бли­зости с ней (становясь не таким, как объект, а — по сути — им самим). Все это происходит бессознательно — без "ведома» Я субъекта и фактически против его воли, а сама идентификация носит отчуждающий характер. Став будущей жертвой навязчивого повторения8, такой субъект и во всех последующих отношениях будет активно (но   бессознательно)   дезинвестировать   любой   объект сильной привязанности, представляющий угрозу разочарования,  фактически  утрачивая  способность любить  и принимать любовь другого.

      По данным Грина, все это приводит к раннему формированию у ребенка эдипальных проблем и развитию вторичной ненависти», проявляющейся в «регрессивной инкорпорации» и садистически окрашенной пози­ции: властвовать над «утраченным» объектом, унижать и оскорблять его, мстить ему. Пережив жестокий опыт зави­симости от необъяснимых перемен в матери, взрослея, субъект будет прилагать особые усилия для предвосхи­щения событий. Его расколотое Я, возможно, откроет путь к художественному или интеллектуальному творче­ству, но как бы ни были велики успехи9, в одном он на­всегда останется предельно уязвимым — во всем, что ка­сается его любовной жизни. Потому что у него нет для этого ни необходимых инвестиций, без которых невоз­можны длительные отношения, ни возможностей для глубокой вовлеченности, требующей прежде всего забо­ты о другом. Все его влюбленности оборачиваются чув­ством разочарования — либо объектом любви, либо со­бой, возвращая его к «привычному» состоянию бессилия что-либо изменить...

Не менее печальна и судьба старших детей, «все дет­ство которых погружено в траур, с матерью, которая ста­вит в качестве идеального примера ребенка, умершего, по­рой, много лет назад» [7]. В заключение хочу добавить, что аналогичные явления наблюдаются и при наличии матери, пережившей преждевременную смерть собственных родителей, когда ее скорбь и обида остались неразре­шенными и переносятся на все отношения с детьми, кото­рые должны быть счастливы уже хотя бы потому, что у них есть мать. Но это также — «мертвая мать».

 В этой краткой главе, как мне представляется, удалось передать около сотой части того, что содержится в оригиналe. И тем, кто работает с подобными пациентами, я бы рекомендовал обратиться к первоисточнику.

 

1Инвестировать — вкладывать (в психоанализе — чувства, влечения, энергию).

 

2 Я должен пояснить здесь, что в психоанализе понятие «объект» имеет очень широкое и очень важное значение, в том числе как: «целос­тный объект», например личность матери (субъект); «частичный объект», например материнская грудь; «переходный объект», напри­мер соска, и т. д. А все происходящее между различными объектами описывается теорией объектных отношений, которая достаточно сложна и обширна, чтобы быть подробно раскрытой в этом приме­чании. Приведу только одно достаточно емкое определение 3. Фрейда: объект — «есть то, в чем или посредством чего влечение может достичь своей цели».

 

3 Интроекция — «переход» одного объекта, его свойств и качеств (на психологическом или фантазийном уровне) извне внутрь другого объекта.

 

4 Инкорпорация — процесс, посредством которого субъект (на психологическом или фантазийном уровне) «поглощает объект полностью» и удерживает его в себе.

5 Сопротивление (в психоанализе) — все, что не позволяет пациенту в процессе терапии проникнуть в свое бессознательное.

6Нарциссизм (у ребенка) — принятие себя и любовь к себе как прообраз объектной любви (к другому).

7 Комплементарное — в данном случае: дополнительно-противопо­ложное по эмоциональному знаку и реакциям.

 

8 Навязчивое повторение — неконтролируемый бессознательный про­цесс, при котором в самых различных ситуациях, относительно независимо от обстоятельств, субъект повторяет свой прежний пове­денческий (эмоциональный и аффективный) опыт, будучи совер­шенно убежденным, что его поведение полностью обусловлено настоящим моментом.

 

9 А. Грин не упоминает об этом, но в ряде случаев эти «успехи» (с ориентацией на достижение) могут реализоваться и в асоциальной сфере – хулиганство, преступность, наркотики и т.д. – М.Р.

 

Глава 12. Собственная работа горя

 

     В России люди, пережившие психическую травму, не так часто обращаются за психотерапевтической или медицин­ской помощью. Обычно это происходит, когда к психичес­кому страданию присоединяется физическое, или же трево­га и депрессия становятся настолько невыносимыми, что будущий пациент реально осознает, что «больше не может так жить» или находится на грани самоубийства. Причин такого отношения к психическим травмам много, но глав­ная, как мне представляется, — культуральная. В процессе воспитания наши родители, безусловно из самых высоких побуждений, готовят нас только к бесконечному счастью, и было бы странно, если бы было наоборот. Поэтому к трав­мам и утратам большинство из нас оказываются неготовы­ми, и каждый вырабатывает навыки преодоления таких си­туаций самостоятельно, методом проб и ошибок, иногда ро­ковых. Тем не менее, помня о том, что жизнь исходно травматична, мы должны признать, что даже в случаях горя, которое нельзя пережить, мы в конечном итоге приходим к малоутешительному выводу, что с этим придется жить. Но как специалисты мы должны знать, что в принципе любые травмы потенциально патогенны и никогда не прохо­дят бесследно. К счастью, в большинстве случаев этот «след» делает нас мудрее, терпимее, сострадательнее, но для тех, кому повезло меньше, они могут стать причиной невыносимых страданий и провоцировать все известные формы психопатологии — от транзиторных до самых тяжелых. Причем в последних случаях эти реакции могут быть «отставленными», поэтому в принципе неважно, является травма «свежей» или произошла десятилетия тому назад.

Наиболее частой и самой тяжелой формой психической травмы является внезапная утрата близкого человека. Нужно особо подчеркнуть «внезапная», так как «типичные» утраты - родителей или супругов в преклонном возрасте, которые соответствуют естественному ходу событий, безусловно, также тяжело переживаются, но они в конечном итоге принимаются как неизбежные, хотя почти паранойяльная приверженность идеям о продлении жизни и бессмертии говорит о нашем протесте даже против этого варианта утрат. Увы, люди смертны, и даже человечество — смертно.

    Из известных современных авторов наиболее адекватны­ми психической травме представляются разработки Дж. Боулби [5]. Подробно исследовав более двух десятков случаев психических травм1, в частности у  вдов, Дж. Боулби  в1961 году   выделил   несколько   последовательных  фаз   в «собственной работе» горя, в частности:

1)                фазу «оцепенения», которая длится от нескольких часов до недели и сопровождается интенсивными пе­реживаниями страдания и гнева;

2)    фазу «острой тоски и поиска утраченного объекта» с соответствующими поведенческими феноменами, продолжающуюся несколько месяцев и даже лет;

3)       фазу «дезорганизации и отчаяния», психическое со­держание которой раскрывается в ее наименовании;

4)    фазу «реорганизации», то есть той или иной степени адаптации к жизни или, в более тяжелых случаях, — существованию без утраченного объекта.

     В процессе первой фазы большинство обследованных реагировали на ситуацию ошеломленно, даже если она не было абсолютно внезапной, и были не способны принять это известие. Этот феномен следовало бы выделить в от­дельную фазу «отрицания», так как первая реакция на вне­запную психическую травму и поведенчески, и даже вербально очень нередко выражается «формулой»: «Нет! Это­го не может быть!» В других случаях женщины, перенесшие внезапные утраты, были, казалось бы, совершенно спокой­ны и как бы ничего не чувствовали, но затем сообщали, что осознанно избегали своих чувств, так как опасались, что могут не справиться с ними или «сойдут с ума». Ха­рактерная особенность состоит в том, что обстоятельства получения трагических известий и сопутствующие им события обычно весьма смутно представлены в памяти, что наблюдалось и нами как в индивидуальных случаях, так и при массовых психических травмах.

В фазе «острой тоски» происходит осознание реальности  утраты, сопровождающееся тревогой, беспокойством, иногда полной поглощенностью мыслями об утраченном объекте и оплакиванием своего горя в сочетании с некото­рыми понятными, но иррациональными реакциями. К пос­ледним можно отнести, например, повторно появляющееся чувство, что «это — неправда», что «он — где-то здесь», поиск знакомого лица в толпе и т. д. Боулби отмечает, что все эти проявления не являются патологическими и должны рассматриваться как обычные свойства печали.

Апеллируя к собственному опыту и клиническим наблюдениям, в дополнение к сказанному отметим особое значение, которое для принятия утраты имеет непосредственнoe прощание с умершим. Если это невозможно, напри­мер, в случаях «без вести пропавших» или неопознанных, даже если нет никакого сомнения в том, что утраченный не может не быть в числе последних, потерявший близкого че-ловека (несмотря на одновременное понимание тщетности надежды) будет охвачен бессознательным побуждением к бесконечному поиску, реагируя на каждую похожую фигуру, телефонные звонки, шаги по лестнице и т. д. и демонстрируя, таким образом, предрасположенность воспринимать любые стимулы, имеющие хотя бы формальное сходство с утраченным объектом, как подтверждающие его присутствие.

   Описывая вторую фазу, Боулби также отмечает двигательное беспокойство, непрерывные мысли об утраченном объекте, особое внимание к связанным с ним предметам, внутренние или даже обращенные вовне призывы его возвращения,    сопровождаемые    плачем    и — нередко —

гневом, в том числе — в форме эмоциональных упреков умершему, который причинил столько горя. Автор осо­бенно останавливается на чувстве гнева, которое в дан­ной ситуации может показаться неуместным. Но, тем не ме­нее, оно выявлялось в 82% изученных случаев. Объектами та­кого гнева являлись также родственники, священники, врачи и различные должностные лица, на которых в этих случаях переносилась часть или вся ответственность за преждевременную смерть. Как свидетельствуют наши иссле­дования, в случаях массовых жертв по причине техногенных катастроф, а также терактов гнев еще более выражен, и часть его всегда направлена на представителей властных структур, которые не обеспечили необходимой защиты, даже если та­кое обеспечение было невозможным в принципе.

Достаточно характерна для этой фазы склонность к са­мобичеванию и демонстрации собственной вины в смерти близкого человека, включая воспоминания о каких-то ма­лозначимых оплошностях, допущенных ошибках или не­исполненных обещаниях и поручениях, обычно связанных с периодом, предшествующим смерти, а иногда — и всей жизни. Например, одна из моих пациенток (М. Р.) была непоколебимо уверена, что если бы ее муж в свое время не женился на ней, он, скорее всего, был бы еще жив, и, таким образом, не кто иной, как она является причиной его преж­девременной смерти в автокатастрофе, когда он ехал именно к ней.

Из психиатрии и психоанализа мы знаем, что неизбывнoe чувство вины — это очень тревожный симптом, который в ряде случаев и достаточно быстро провоцирует развитие психического расстройства. К нашему счастью, хотя это и слабое утешение, внезапные безвозврат­ные утраты в жизни каждого конкретного человека встре­тится крайне редко, но одновременно с этим их вероятность почти никогда не прогнозируется, и как следствие мы оказываемся всегда неготовыми к ним, включая неготовность к их необратимости.

За пределами психоанализа все еще не так много внимания уделяется объектным отношениям, или тому, что на общепсихологическом языке можно было бы характеризовать термином «чувство привязанности», которое, по моим представлениям, относится к категории базис­ных психологических потребностей личности. Эта базисная потребность всегда более выражена в трудные периоды жизни, которых еще никому не удавалось избежать. Переживание утраты, как и травмы, естественно, возникает только в том случае, если ему предшествовало чувство искренней привязанности, и оно было достаточно сильным. С истечением определенного времени обычно находятся новые объекты привязанности, но происходит это не так быстро, и здесь вряд ли уместны советы по их срочному обретению или поощрение нереалистических ожиданий (как со стороны близких, так и со стороны терапевта). В своей работе «Тотем и табу» Фрейд писал, что "траур имеет совершенно точно определенную психическую задачу», и она должна быть выполнена. Психотерапевт здесь, если к нему прибегнут за помощью, на первом этапе может быть только тем, кто присутствует, тем, кому доверяют, а также тем, кто способен терпеливо слушать или даже просто быть рядом, помогая оправиться от утра­ты, замены которой нет и не будет. Почему эту роль не могут исполнять ближайшие друзья или родные? У меня нет однозначного объяснения, но есть совершенно четкие представления, что после психической травмы всегда есть потребность в ее вербализации, избирательно направлен­ная на людей, которые не были ее непосредственными свидетелями или участниками, о чем еще будет сказано ниже.

Попытки соблюдать в этом случае психоаналитическую или любую другую нейтральность по отношению к челове­ку, который вынужден сражаться с судьбой, можно было бы назвать «терапевтическим садизмом», сравнимым с пози­цией надзирателя у камеры с человеком, запертым в своем прошлом. Этот тезис не имеет ничего общего с совместным оплакиванием, утиранием слез или нежным утешением мы, конечно же, должны оставаться в терапевтической по­зиции и терапевтических границах. Но мы всегда должны уметь встать на место пациента, проявить симпатию и учас­тие, попытаться понять его утрату и увидеть ситуацию сего точки зрения; и только если пациент почувствует это, он сможет выражать те чувства, которые переполняют его, и которые, скорее всего, он никогда не мог выразить ранее, иначе он вряд ли оказался бы у нас.

      Было бы большой терапевтической ошибкой присту­пать к немедленной «проработке» тяжелой утраты (и еще большей — делать это на основе теории влечений), так же как и пытаться вернуть пациента к реальности, предложив ему посмотреть на ситуацию объективно или дать ее интерпретацию. Это было бы прямой дорогой к «терапевтическому отчуждению». Можно не сомневаться, что такие попытки уже не раз предпринимались родными и друзьями; и у пациента, скорее всего, накопилось доста­точно гнева на их непонимание. Он и так знает, что его утрата невосполнима, но он не может с ней смириться и принять этот опустевший для него мир. Он, скорее всего, все еще не переставил ни одной вещи в комнате ушедшего, хотя и понимает, что тот уже никогда не придет. И он все равно надеется. И какими бы нереалистичными ни казались эти надежды, мы не имеем права разрушать их, впрочем, как и поддерживать. Горе должно самостоятельно выполнить свою работу, а мы — довольствоваться лишь неблагодарной ролью свидетеля того, как оно сочится из душевной раны, но именно это присутствие другого позволяет пациенту когда-либо признать, что оно почти все «вышло», и примириться с реальностью. И только после этого терапевт может стать более активным и по­пытаться помочь пациенту восстановить утраченные равновесие, чувства и надежды, обращенные не только в прошлое, но и в будущее.

     Эта «пассивная» роль терапевта нередко оказывается чрезвычайно тяжелой. Иногда она может быть просто невыносимой. Но это и есть то единственное, что мы можем предложить пациенту на первом этапе, так как для того, чтобы выразить свою кричащую боль, мучительное чувство одиночества, жалобную мольбу о поддержке и ужас покинутости вместе со слезами бессилия, ему нужна вна­чале та безопасная и принимающая атмосфера, где он мо­жет их открыто проявить, не опасаясь упреков за то, что он оказался в такой, не поощряемой современной культу­рой, унизительной ситуации бессилия и неспособности самостоятельно справиться с этой утратой. Если эти по­требности выражения горя вовне не будут удовлетворе­ны, у них не останется иного «выбора», как быть вытес­ненными, и мы знаем, что в этом случае их быстро заме­нят симптомы психопатологии или соматизации. А если терапевт оказался недостаточно принимающим и пони­мающим, пациенту придется искать другие способы «заг­лушить» свое горе. Что удивительно — социум обычно снисходительно принимает «запивание» горя «горькой», но не готов принять обращенные к нему плач и мольбу о помощи. Объяснение этому, в принципе, найти нетруд­но—в той же работе Фрейда «Тотем и табу» анализиру­ются (существующие в некоторых племенах) запреты на общение вдов и вдовцов даже с другими членами семьи, ибо горе — заразно. И мы — психотерапевты — лучше других знаем, что феномен психического заражения — это не миф, и сами подвержены ему. Поэтому терапевти­ческая работа с горем всегда предполагает гораздо боль­шую частоту супервизий в сочетании с индивидуальными и групповыми сессиями дебрифинга для самих терапевтов.

    Эта глава названа «Собственная работа горя», хотя в психоанализе общепринятым является введенное Фрей­дом  понятие  «работа скорби»,  впервые упоминаемое  в статье о меланхолии [81]. Эта статья подробно анализи­руется в одной из моих предшествующих моногра­фий [62] и, безусловно, лежит в основе упомянутых выше исследований Дж. Боулби [5], поэтому ограничимся только этими обобщениями и установлением приоритетов. Там, где на протяжении тысячелетий люди оставались в роли пассивных наблюдателей горя и постепенного уменьшения тяжких страданий, Фрейд первым увидел целостный психический процесс, имеющий свои законо­мерности течения и разрешения, увы, далеко не всегда ус­пешного.

 В итоге была разработана терапевтическая техника, которая была подобна и адекватна естественным механизмам функционирования психики и таким образом способствовала максимальной реализации этих механизмов в ситуации переживания травмы.

 

1Это очень много — с точки зрения подробного исследования. На­пример, имея опыт группового обследования и включенного наблю­дения более 1000 случаев после массовых психических травм, за все 10 с лишним лет практики я имел всего 6 пролонгированных случа­ен индивидуальной терапевтической работы после внезапной пси­хической травмы.

 

Глава 13. Общебиологические и общепсихологические закономерности травм.

 

    Уже в процессе работы над этой книгой мой американ­ский друг и коллега профессор Генри Лотан предоставил мне ряд дополнительных идей для осмысления, которые позволили несколько расширить уже изложенные пред­ставления на основе сопоставления физических и психи­ческих травм, а также путем проекции этих общих законо­мерностей на большие группы людей и социум в целом. Эти идеи, с одной стороны — предыстория, а с другой — обобщение,   мне   представляется   уместным   представить именно здесь, когда многие частности уже в той или иной мере были обозначены. Одновременно я попытаюсь расши­рить представления читателя о некоторых аспектах психо­аналитической теории травмы.

    В обыденном, впрочем как и в сугубо медицинском, понимании определение «травма» соотносится преиму­щественно с телесным повреждением или нарушением целостности тела, следствием чего является «раневой процесс», завершающийся выздоровлением или (в тяже­лых случаях) приводящий к инвалидизации. Я уже достаточно давно изучал хирургию, но еще помню, что раны бывают открытыми и закрытыми, зияющими, асептическими и осложненными вторичной (присоединившейся) инфекцией, заживающими первичным или вторичным натяжением, не оставляющими последствий или завер­шающимися тяжелыми (келоидными) рубцами, требую­щими дополнительного хирургического вмешательства (с нанесением по сути новой раны, но уже в безопасных  условиях хирургического отделения и при минимизации боли). Некоторые (легкие и поверхностные) травмы остаются фактически незамеченными. Любой психотерапевт найдет здесь множество аналогий. Но мы не должны упустить главное: основное различие между легкой и требующей лечения травмой заключается в том, был ли превышен  некий порог воздействия и нарушен некий защит­ный   «барьер» — тела   или   психики.   И,   безусловно,   не случайно такой «барьер психики» получил у Фрейда первоначально метафорическое наименование «покрытия».

 Апеллируя к общебиологическим закономерностям, мы не можем не вспомнить физиологическую концепцию Клода Бернара [89] о стабильности внутренней среды организма, получившую дальнейшее развитие в работах Уолтера Кеннона [96] о гомеостазе. Если сформулировать суть этих концепций предельно кратко: все, что нарушает стабильное состояние внутренней среды, вызывает реакцию, направленную на восстановление этого стабильного состояния. При этом попавшие в организм инородные тела и ткани отторгаются (и психоаналитик легко найдет еще   одну  метафорическую  аналогию -  «вытесняются»). Примечательно, что Кеннон, будучи физиологом, суще­ственно расширил диапазон своих исследований и гипотез, и вслед за его сугубо физиологическими работами последовали: «Телесные изменения при боли, голоде, страхе и ярости» [94], «Травматический шок» [95] и за­тем широко известная — «Мудрость тела» [96], где физи­ческие, физиологические и психологические факторы рассматриваются как равнозначные.

     Применив понятие гомеостаза к феномену испуга, Кен­нон обобщенно интерпретирует реакцию на него также в по­веденческих терминах: «бегство или борьба». Фрейд в своих теоретических подходах также исходит из принципа кон­стантности психики, которая, как и внутренняя среда орга­низма, стремится к поддержанию стабильного состояния и характеризует реакции психики на внешние воздействия в терминах   «удовольствия — неудовольствия»   с   естествен­ным стремлением к первому и избеганием второго, крайним вариантом которого является душевная боль. Специфично, однако, что в отличие от физической травмы, которая всегда является внешней, психическая травма может иметь интрапсихическую природу, то есть фактически психика наносит травму сама себе («продуцируя» определенные мысли, чув­ства, воспоминания, переживания и аффекты). И второе су­щественное отличие — психическая травма невидима, в не­котором  смысле — неверифицируема и  объективизируется для окружающих лишь по ее «косвенным» признакам (вер­бальным, мимическим, идеомоторным и поведенческим).

    Главным — и клиническим, и бытовым — признаком травмы является боль, причем и для физической, и для психической травмы. При этом интенсивность душевной боли, которую, как и физическую, мы пока не умеем изме­рять, ничуть не меньше, скорее наоборот: она может буквальнo разрывать тело на части, человек корчится и кри­чи от этой боли, наносит себе физические повреждения, страдание от которых ничто по сравнению с болью психической. Иногда он готов даже убить себя — лишь бы избавиться от этой боли1.

    Рефлекторная реакция  на физическую боль — отстранениe, избегание, бегство. Но основная функция боли все- таки информационная — она сообщает нам, что произошла травма, и одновременно запускает механизмы, направленныe на исцеление или обеспечивающие выживание, а также формирует соответствующий опыт («защитные по-веденческие реакции») для предотвращения подобных эксцессов в будущем. Психическая боль также информирует о чем-то. О каком-то внешнем или интрапсихическом не-благополучии. Впервые теория травмы, как уже отмеча­лось в предшествующих главах, появляется в 1893 году в "Предуведомлении» Фрейда и Брейера к книге «Исследование истерии», которая только через 112 лет была впервые полностью издана на русском языке, и я уверен, что эта работа, определившая целую эпоху в современной психиатрии и психологии, все еще незнакома подавляющему числу специалистов. Примечательно, что все исследова­ния Фрейда и Брейера базировались в тот период исклю­чительно на «обыденных жизненных ситуациях» или, как сказали бы сейчас — «бытовой психической травме», ню­ансы которой столь малы, что разглядеть их общие законо­мерности можно было только через призму гениальности. В этой же работе впервые описываются психологические защиты, в частности — феномен вытеснения. Уже после Первой мировой войны, легализовавшей понятие травма­тического невроза, Фрейд вновь возвращается к концеп­ции травмы в работе «По ту сторону принципа удоволь­ствия» [78], которая в 70-х годах XX века стала одним из основных источников для разработки диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства (DSM-III). Мы можем сколько угодно гордиться нашими современными достижениями, но знаниями о том, что наши пациенты страдают преимущественно от воспоми­наний, что для исцеления необходимы воспроизведение травмы как бы «здесь и сейчас» и ее отреагирование с раз­рядкой заблокированных эмоций, что психическую трав­му может вызвать любое переживание, провоцирующее аффект, и прежде всего — ситуации утраты, страх и стыд, что исход пережитого всегда зависит от уязвимости конк­ретного человека, что ряд мелких или частичных травм мо­жет суммироваться и затем оказывать кумулятивный эф­фект, — всем этим мы обязаны Фрейду.

    Вне психоанализа нередко весьма примитивно вос­принимается введенное Фрейдом гипотетическое поня­тие «психической энергии». Для пояснения обратимся к лекции, которую Фрейд провел в Венском медицинском обществе в 1895 году. С высоты современного знания мы увидим здесь и то, как теория Клода Бернара, с которым Фрейд поддерживал теплые отношения, была применена для объяснения психических феноменов, и то, как более позднее открытие физиологического гомеостаза уже упо­мянутым Уолтером Кенноном [94] фактически в завер­шенном виде было подготовлено Фрейдом (я постараюсь здесь изложить эти открытия современным языком).

     Если человек получает какое-либо яркое впечатление (позитивное или негативное — несущественно), в его психике увеличивается «нечто», что Фрейд называет суммой возбуждений». И тут же начинают действовать механизмы (реализуемые интрапсихически и обеспечивающие отреагирование вовне), направленные на умень­шение этой «суммы возбуждений» в интересах сохране­ния психического гомеостаза. Например, если человека ударили, он, чтобы снизить возбуждение, скорее всего, нанесет ответный удар, и это принесет ему некоторое об-легчение. Но реакция может быть и иной, особенно если нанести ответный удар некому (например, при стихийном бедствии), и тогда ответной реакцией могут быть плач, чувство бессильной ярости и т. д. Но реакция присутствует всегда, и чем интенсивнее травма, тем сильнее ответное внешнее действие или внутреннее переживание 2. Далее Фрейд приводит известную фразу о том, что тот че­ловек, который впервые поразил своего врага вместо дро­тика бранным словом, был основателем цивилизации, и констатирует, что слова могут заменять собой дела, а при­менительно к внутренним переживаниям являются единственным эквивалентом и заменителем. И допол­ним — таким образом позволяют осуществлять разрядку чрезмерного психического возбуждения.

     Мы по-прежнему не сильно продвинулись в понима­нии того, что же есть это увеличивающееся в психике «нечто», но более чем 100-летняя практика психоанализа (впрочем, как и всех других методов психотерапии) под­тверждает правоту Фрейда и реальность открытых им ме­ханизмов. Это и составляло первую и самую главную мо­дель психоанализа, которая остается ведущей и преобла­дающей до настоящего времени. Вторая модель была воспринята более скептически; в частности, имеется в виду концепция «либидо», в котором большинство склонны видеть почти исключительно сексуальный смысл, в то время как речь идет преимущественно о «жиз­ненной энергии» и о том, что в совокупности может быть охарактеризовано как «влечение к жизни»3. Третья терапевтическая модель принадлежит уже современности и связана с межличностными («объектными») отношения­ми, которым в настоящее время посвящены сотни работ.

    Вернемся еще раз к этому увеличивающемуся «нечто». В тех случаях, когда возросшая «сумма возбуждений» не может быть отреагирована (в том числе — вербально), на­чинают функционировать защитные механизмы, глав­ным из которых является вытеснение (в данном случае имеется в виду вытеснение из сознания переживаний, о которых, по образному выражению Фрейда, и забыть нельзя, и помнить — невозможно). Как «функционирует» вытеснение? Поскольку «сумма возбуждений» присутствует и не может быть отреагирована, защитные меха­низмы трансформируют эту энергию в «нечто соматическое». Происходит то, что в психоанализе получило назва­ние «конверсии». Так как нам по прежнему неизвестно объективное содержание этого «нечто», то — весьма ус­ловно—можно сказать, что происходит преобразование «психической энергии» в «нервную энергию» или «энергию иннервации органов или тканей», и при этом — необычной иннервации (можно сказать — «искаженного типа»), разрядка которой осуществляется в соматической сфере. Для большинства конверсионных симптомов характерно символическое значение, что находит свое тысячекратное подтверждение в практике: обида, которую человек не смог «проглотить», может вызывать наруше­ния именно в сфере глотания; то, что другой не смог «переварить», проявится в симптомах заболевания желудочно- кишечного тракта; принятое «близко к сердцу» будет иметь ту же локализацию; а за нарушениями речи неред­ко скрывается то, о чем невозможно рассказать, или тяже­лая психическая травма, полученная в довербальный пе­риод развития ребенка, которая исходно вообще не могла быть осмыслена и выражена словами (в разделе, посвя­щенном массовой психической травме, мы увидим реаль­ные примеры именно такого «отреагирования»).

Фрейд еще в клинике у Шарко обращает внимание на то, что некоторые параличи или случаи утраты чувстви­тельности поражают отдельные части тела не в соответ­ствии с анатомическими границами иннервации (как это бывает при повреждении нервов), а по тем границам, ко­торые существуют в обыденном сознании.

     Несмотря на то, что соматизация способствует (пусть и патологическим путем) разрядке возникшего психического напряжения, в той инстанции психики (опять же — гипоте­тической), где произошла «трансформация» одной энергии в другую, формируется специфическое «ментальное ядро» или «пункт переключения», ассоциативно связанный со всей имеющейся в памяти «атрибутикой» полученной пси­хической травмы. И это «ядро» будет активизироваться всякий раз, когда будет появляться любой стимул, хотя бы отдаленно напоминающий полученную ранее психичес­кую травму, одновременно запуская патологические ме­ханизмы отреагирования. И здесь мы находим еще одно объяснение более поздних разработок Фрейда, в частно­сти феномена «навязчивого повторения». Таким обра­зом, травма не может существовать без памяти, а наши па­циенты страдают преимущественно от воспоминаний и патологических паттернов поведения, реализуемых бессознательно. А наша терапевтическая задача состоит в том,  чтобы  «сделать бессознательное  сознательным»,  а мучительное прошлое — тем, что может быть забыто.

    Фрейд отмечал, что наши пациенты не только постоянно находятся в плену болезненных переживаний далекого прошлого, но и отчаянно цепляются за них, потому что они обладают некой особой (пусть и трагической) ценностью. В ряде случаев пациенты не только не могут освободиться от этого (пугающего или даже мерзкого) прошлого, но готовы ради него отказаться от настоящего и будущего — и вообще от всего, что происходит в реальности. Происходит то, что Фрейд назвал «фиксацией» на травме, которая может простираться на многие месяцы и годы, а иногда — на всю жизнь. Эту точку фиксации не так уж просто найти, даже имея солидную терапевтическую подготовку. Она всегда глубоко индивидуальна. И даже в тех случаях, например, когда массовая травма вроде бы одна и та же на всех, точки фиксации все равно будут разными, потому что у каждого травмированного есть своя (предшествующая травме) история развития, собственный (неповторимый) аффективный фон и свое особое восприятие реальности, вернуть пациента к которой (или освободить его от оков прошлого) — составляет самостоятельную терапевтическую задачу.

    Я не уверен, что мне все удалось в этом разделе, но на­деюсь, что мои читатели, включая специалистов, будут снисходительны к существенным упрощениям или недо­статочной убедительности аргументов. Вне сомнения, большинство из них трудно понять и принять, но лишь до тех пор, пока вы не встретите их ежечасное подтвержде­ние в своей терапевтической практике.

 

1 И здесь у меня возникает неожиданная ассоциация: как странно, что, имея одну из самых развитых в мире хирургических и травмато­логических служб для пострадавших от физических травм, мы все еще с таким унизительным пренебрежением относимся к травмам психическим.

2 С точки зрения психопатологии особое значение имеет аффект, который не мог быть отреагирован («выплеснут») и остался подавленным.

3 Примечательно, что через некоторое время как после индивидуаль­ных, так и после массовых психических травм сексуальность потер­певших, как правило, существенно увеличивается и одновременно «растормаживается», проявляясь в промискуитетном поведении, по­явлении или росте проституции, семейных драм и т. д., что нами наблюдалось и в Белоруссии после Чернобыльской катастрофы (1986), где радиоактивное заражение было минимальным (а травма населения была в значительной степени чисто психологической), и в Армении после Спитакского землетрясения (1988).

4  Очень демонстративен пример одной из моих пациенток, которая, находясь в полном отчаянии от горя, несмотря на то, что я не пред­принимал никаких побуждающих ее к чему-либо интервенций, кричала во время сессий: «Не смейте прикасаться к этим воспоминаниям! Они — мои!» — М. Р.

 

 

Часть II

Посттравматическое стрессовое расстройство

 

Глава 14. Посттравматическое стрессовое расстройство (как частный случай психической травмы)

 

     Меня, впрочем как и автора книги «Мир психической травмы» Д. Калшеда, искренне удивило, что ведя свою «родословную» от начала научного периода изучения психической травмы, психоанализ впоследствии почти 100 лет страдал «своего рода профессиональной амнезией относительно этого предмета» [16: 23], что, естественно, привело к множеству «заимствований» (без ссылок на приоритеты). Это явилось причиной существенного упрощения и понимания, и подходов к терапии психической травмы.

     Возобновление исследований, посвященных психической травме, в значительной степени связано с одной из наиболее непопулярных войн, а именно американо-вьетнамской войной, в которой США не удалось победить1. И именно с высокой частотой последствий боевой психической травмы у американских ветеранов Вьетнама связано появление того, что сегодня всему миру известно под названием PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), русским эквивалентом которого является Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

     Я еще раз напомню то, о чем говорилось в самом начале. Еще в 80-е годы XIX века военные врачи обратили внимание на появление у солдат своеобразного синдрома психического «истощения», который появлялся вследствие тяжелого переживания индивидуального или группового стресса. По этому поводу было много дискуссий, но при всем многообразии мнений в конечном итоге довлеющими оказывались достаточно примитивные представления о том, что «настоящие солдаты должны сражаться, не испытывая страха». Поэтому во всех подобных случаях говорилось не о психической травме, а о «боевом истощении», а единственным и достаточным способом «лечения» этого истощения считалась временная переброска в тыл, после чего солдаты вновь возвращались действующие части.

    Характерно, что о травматическом психическом синдроме, для описания которого использовались самые различные определения, не хотели говорить не только военные. Например, почти в это же время в Англии был описан «железнодорожный синдром», который проявлялся у пострадавших в железнодорожных катастрофах даже при отсутствии у них каких бы то ни было физических травм. Чуть раньше (1876) появилось понятие «сердце солдата» (по автору «синдром Де Коста»): оно включало в себя симптомы испуга, сверхбдительности и аритмию сердца и просуществовало под этим «соматическим» наименованием вплоть до окончания Первой мировой войны. И хотя мы видим, что как минимум два ведущих симптома относились к психическим расстройствам, представления об обязательности органической природы страдания оставались преобладающими.

    М. Фридман [106], статьи и книги которого были чрезвычайно популярны в США в 90-х годах XX века, приводит малоизвестные данные, согласно которым в процессе Первой мировой войны «синдром хронического переутомления» был диагностирован у 60 000 британских военных, при этом 44 000 из них покинули вооруженные силы, так как больше не могли принимать участие в боевых действиях, то есть инвалидизация по этому синдрому достигала 73%! И, вероятно, эта цифра занижена, так как во время Первой мировой войны появляется еще одна новая форма боевой патологии - «контузия», которая могла «поглощать» часть боевой психической травмы. Учитывая такой объем психопатологии, мы не можем исключать и механизмы психического заражения, которые хорошо известны с времен Э. Крепелина [26] и, если обратиться к современности, приобретают особое значение в эпоху масс-медиа, о чем еще будет сказано в главе 24. О том, какими методами осуществлялось«лечение» таких синдромов уже упоминалось в разделе, посвященном Фрейду и неврозам военного времени.

   Во время Второй мировой войны терминология немного модифицируется, и вводится такой диагноз, как «боевое переутомление», который применялся к солдатам, если у них наблюдались тяжелый стресс и повышенная тревожность, препятствующие ведению боевых действий. Но в большинстве случаев тактика «лечения» оставалась прежней - временный отвод в тыл с последующим возвращением на фронт.

   Необходимость учета и жесткой классификации (все более нечетких) психических расстройств явилась основной причиной создания в 1952 году (в США) первого Диагностического и статистического справочника по психическим заболеваниям, сейчас (после многочисленных пересмотров и всемирного признания) более известного нам как DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Иногда его называют также библией психиатрии, так как без апелляции к нему в наше время не ставится ни один психиатрический диагноз. То, что сейчас известно нам как ПТСР, в 1952 году еще не обозначалось как психическая травма, а упоминалось в этом справочнике как «синдром отклика на стресс» вследствие «резкой стрессовой реакции». Здесь, безусловно, сказывались популярность (в то время еще новой) физиологической теории Ганса Селье [65] и приверженность старым представлениям о невозможности неорганической природы психических страданий2         

   В 1968 году во втором издании (DSM-II) расстройства, связанные с психической травмой, были объединены в категорию «ситуационных расстройств». В отечественной психиатрии того же периода они обозначались как «реактивные состояния», «реактивные психозы», «шоковые психогенные реакции» [23: 344-345], иногда называемые также «эмоциональными» неврозами, которые мало чем отличались от вошедших в DSM-II «ситуационных расстройств». Характерно, что уже в тот период, хотя соматическая природа психических нарушений  еще не подвергалась сомнению,  ряд отечественных психиатров, пусть косвенно, но обходили это табу даже в учебниках по психиатрии. В частности, при обсуждении психогенных неврозов и психозов отмечалось, что они «возникают при внезапных сильных потрясениях, тяжелых известиях, в обстановке, угрожающей жизни, одним словом, при всех тех обстоятельствах, которые по силе воздействия на человека могут вызвать так называемую эмоцию-шок (землетрясение, катастрофа на транспорте, ужасающее зрелище, пожар в многолюдном помещении и т. д.)» [23: 344]. Самое главное здесь, на что хотелось бы обратить внимание, упоминание в едином контексте таких событий, как «землетрясение» и «ужасающее зрелище»3. Не могу не упомянуть и яркое клиническое описание теми же авторами «эмоционального паралича» и «реактивного возбуждения», которые мне неоднократно приходилось наблюдать в очагах массовых психических травм. Эмоциональный паралич: «Все чувства на какой-то момент атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время его мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, но, нередко, несмотря на смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны». Реактивное (психогенное) возбуждение: «Характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным беспокойством. Человек мечется, совершает массу ненужных движений, бесцельно размахивает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда бросается бежать без всякой цели..., нередко в сторону новой опасности. Если несколько человек охвачены таким психогенным   возбуждением,  то   подобное  явление   называется   паникой». И далее: «Реактивное возбуждение, так же как и ступор, сопровождается состоянием помраченного сознания и последующей амнезией. При шоковых реакциях характерны и вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса» [23]. Как представляется, на фоне изложенного в этом абзаце становится более понятным, почему психиатрия уделяла так много внимания боевым неврозам, методам их профилактики и терапии...

   После этого представляющегося важным отступления вернемся в середину 60-х годов XX столетия, к разработкам единой классификации психических расстройств, включая те, которые возникали в процессе и после участия в боевых действиях, ибо легализация психической травмы в медицинской науке (отчасти вынужденная) связана именно с этим периодом.

   Вьетнамская война еще продолжалась (1959 - 1975, США участвовали в войне с 1964 по 1973), ветеранов было много4, а недовольства в обществе по поводу непопулярной войны еще больше, и по понятным причинам официально провозглашалось, что психические расстройства, связанные с участием в боевых действиях, не могут длиться более 6 месяцев после их прекращения. А если они длятся дольше, то значит, это либо нечто другое (то есть «новое», появившееся уже в период мирной жизни), либо «обострение» психопатологии, которой человек страдал и ранее (до войны), а следовательно, это «ситуационное расстройство» не связано со службой в армии.

   Это, безусловно, было политическим решением и одновременно одним из первых «крупных» случаев экономического подхода к психиатрии, так как государство не хотело оплачивать лечение ветеранов, психические страдания которых были полностью на его совести5 (позднее этот «экономический подход» приобрел массовый характер в форме последовательной коммерциализации психиатрии после ее слияния с фармакологическими компаниями6 .В итоге, как отмечали затем сами американские психиатры, многие психические травмы оказались «незалеченными», следствием чего стало обилие алкоголизма, наркоманий, разводов, преступности и суицидов среди ветеранов Вьетнама, что в совокупности унесло больше    жизней, чем вся Вьетнамская война. Аналогичные тенденции появились и в России сразу после    начала необъявленной Афганской войны (1979-1989), и нет оснований предполагать, что их развитие будет более благоприятным.

   В качестве официального термина «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) появилось только в 1980 году, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим заболеваниям (DSM-III). В этом справочнике ПТСР было отнесено к субкатегории «тревожных расстройств», которые развиваются в ответ на «редкие внешние события». То есть вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык: «Кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте».

   Исходя из этих теоретических представлений считалось, что каждый, кто пережил такое «не слишком часто случающееся» (в то время7)трагическое событие (например, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет травматизирован и имеет риск развития ПТСР. Однако, согласно DSM-IV (1994 года), где ПТСР остается в той же категории, но входит в новую рубрику «откликов на стресс», этот подход качественно трансформируется, и уже не на основе умозрительных заключений или экономических императивов, а исходя из обобщения клинических данных.

   Оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли никаких признаков этого расстройства. Оно отсутствовало у 54% изнасилованных женщин, 91% попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что с точки зрения развития ПТСР участие в катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием. И это качественно меняет подход к ПТСР, так как критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него, и «впервые» формулируется идея о том, что если катастрофическое для личности происшествие не сопровождалось чувством непреодолимого страха, беспомощности или ужаса, то оно, скорее всего, не может быть причиной ПТСР. Это, в принципе, возвращает нас к известной психоаналитической идее о том, что любое негативное событие может как пройти совершенно незамеченным (для одного субъекта), так и вызвать любую форму психопатологии (у другого) в зависимости от его индивидуальной истории развития и состояния его психики. Определение «впервые» (чуть выше) не случайно поставлено в кавычки. Здесь уместно напомнить, что еще в одном из своих писем В. Флиссу Фрейд писал, что вначале он ошибался и определял этиологию неврозов слишком узко, не заметив, что фантазии играют здесь гораздо большую роль [104]; а позднее это привело создателя психоанализа к еще более значимому выводу о том, что к «расщеплению психики» приводит не сама травматическая ситуация, а устрашающий смысл, который событие приобретает для конкретного индивида.

    Учитывая, что в медицинских и психологических кругах почти с равной частотой используется определения ПТСР и как расстройства, и как синдрома, нужно сказать несколько слов о понятиях синдром, расстройство и болезнь. Синдром - это группа признаков (или симптомов), которые в совокупности характеризуют какое-либо заболевание или указывают на какую-то группу заболеваний, при которых этот синдром встречается (в психиатрии синонимом заболевания являются аномальные состояния или психические расстройства). Поскольку наша книга адресована не только врачам, мы поясним наши рассуждения на конкретном примере. В медицине хорошо известен синдром Иценко-Кушинга, который клинически проявляется в нарушении жирового обмена и легко опознается по ряду внешних признаков: лунообразное лицо, толстые шея и туловище в сочетании с угревой сыпью, полосами сизо-багрового цвета на животе и бедрах, ломкостью костей, нарушениями роста волос (у женщин по мужскому типу, и наоборот) и т. д. При этом такой синдром может быть результатом очень разных заболеваний мозга, надпочечников, яичников и т. д., предполагающих различные схемы и тактику лечения.

   Точно так же одни и те же синдромы и симптомы (в различных сочетаниях и различной степени выраженности) могут быть при разных, выражаясь медицинским языком, психических «заболеваниях», и что особенно существенно «заболеваниях», предполагающих разные схемы терапии. Но поскольку в психике нет аналогов таких органов, как мозг, надпочечники или яичники, то уточнить диагноз (в медицинском смысле) никогда не представляется возможным - он остается «синдромо-логическим» (именно так, через черточку, в отличие от общепринятого слитного написания, так как синдром существует сам по себе, а логика конкретного диагноста сама по себе). В итоге диагноз (в психиатрии) всегда оказывается отчасти конвенциальным8, но для каждого случая психического расстройства, квалифицированного как болезнь, в каждый период истории медицины существовали и существуют относительно стандартные    схемы лечения, в том числе все более интенсивныемедикаментозные, как правило, далеко не безвредные и весьма протяженные (на месяцы и годы). Некоторые авторы считают, что «расстройство», «аномальное состояние» и «болезнь» - это синонимы. Не согласен с этим и никогда не употребляю их применительно к психиатрической патологии и вообще ко   всему, что относится к личности, термин «болезнь» - только «расстройство». Мной уже не раз отмечалось, что я готов сменить свое мнение, как только появятся препараты «от плохой личности», «от коммунизма» или «от фашизма», «от неразделенной любви» или «от горя». Но уверен, что мне не придется этого делать.

   Подчеркнем еще раз, что, согласно DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство впервые (в современной психиатрии) стало не элементом рубрики, а отдельным «заболеванием», что весьма существенно, и, несмотря на высказанный в предыдущем абзаце скепсис, может быть оценено как позитивный факт, так как позволило включить ПТСР в систему страховой медицины, а следовательно, сделать квалифицированную помощь более доступной для десятков тысяч ветеранов (в США). А также организовать подготовку специалистов по этой форме патологии, которая ранее как бы не существовала,    не диагностировалась и соответственно – не требовала никакого лечения (что в целом все еще характерно для современной России, несмотря на то, что мы также пользуемся DSM). И я уверен, что и здесь многие американские психиатры  психодинамического  направления,  не разделяющие тезис о «психических болезнях», покривили душой. Но это было сделано уже в интересах пациентов, а не государства; впрочем, как и в случае включения в ВОЗовское определение здоровья понятия «социальное здоровье», которое ни в одной стране ни от психиатрии, ни от медицины в целом никак не зависит. Но все мы врачи и, получая диплом, клялись действовать в интересах наших пациентов и никому другому не присягали...

   Перечень того, что может быть отнесено к ПТСР, в DSM-III был весьма ограниченным, в частности учитывались только те ситуации, когда изменения в психическом состоянии человека были связаны с чрезвычайными травматическими событиями, далеко выходящими за пределы обыденной жизни, такими как война, вооруженный разбой, захват в заложники и пытки, изнасилование, техногенная катастрофа или внезапное стихийное бедствие. Психические реакции на «обычные» житейские проблемы типа развода, тех или иных неудач, отвергнутой любви или финансового краха относились к «расстройствам адаптации».

   Однако в последующем (DSM-IV) перечень ситуаций, которые могут приводить к ПТСР, был существенно расширен, что, возможно, отчасти было связано с некоторым «перепроизводством» психиатров и психотерапевтов в США и их заинтересованностью в пациентах (со страховым обеспечением). Но в принципе в этом было рациональное зерно         в  силу того, что, как уже отмечалось, любое травматическое событие может как остаться совершенно незамеченным (для одного индивида), так и оказаться причиной любых форм психопатологии (для другого), включая самые тяжелые, на всю оставшуюся жизнь. Поэтому следовало бы поддержать небезосновательное мнение американских коллег о том, что в случаях, если психическая травма не преодолевается самостоятельно в течение месяца, это прямое показание для обращения за помощью специалиста - психиатра, психотерапевта    или психолога (желательно, конечно, чтобы он был подготовлен к работе с этой формой психических расстройств).

    Нужно отметить еще одну диагностическую «тонкость»: если человек предъявляет страдание и тяжело переживает ту или иную психическую травму, но это длится менее месяца, ему не может быть установлен клинический диагноз ПТСР, даже несмотря на то, что все симптомы будут налицо и он нуждается и ему реально оказывается квалифицированная помощь. В таких случаях в соответствии с действующими  диагностическими   критериями  эти симптомы должны рассматриваться как нормальная человеческая реакция на катастрофическое событие, а ее клиническим эквивалентом будет «острое стрессовое расстройство» (ОСР). Для установления последнего диагноза вполне достаточно наличия даже одного из синдромов, характерных для ПТСР (повторного   переживания,   избегания   или   гипервозбуждения - см. ниже)пецифично, что симптомы диссоциации (нарушения памяти, чувства времени, собственной идентичности и т. д.) чаще наблюдаются при ОСР. Само собой разумеется, что далеко не у каждого, кто проявляет признаки ОСР, неизбежно развивается ПТСР, хотя отсутствие признаков ОСР вовсе не является негативным прогнозом для формирования ПТСР (в его отсроченном варианте развития). Тем не менее, установлено, что те, у кого были явные признаки ОСР, имеют большую степень риска относительно ПТСР. Вначале понятие ПТСР употреблялось почти исключительно в отношении боевой психопатологии, что нашло отражение в перечне причин этого расстройства. Считалось, что ПТСР может развиваться во всех случаях, когда человек подвергался тому или иному, но оцениваемому им как травматическое событию, в котором присутствовало следующее:

а) он переживал, наблюдал или сталкивался с событием или событиями, которые предполагали смерть или угрозу смерти или серьезного повреждения (например, бой, попадание под «дружественный» огонь своих, минометный или ракетный обстрел, ранение, захват в заложники или плен, езда по заминированной дороге; полет на вертолете, подвергающемся обстрелу; прыжок с парашютом в «горячей точке» и другие);

б) он видел, как его друга ранили в бою, он потерял одного из членов своей семьи или своей команды; видел, как кто-то был убит или получил тяжелые повреждения, в том числе, если он был врачом или санитаром в спасательной операции или даже в травматологическом отделении; сталкивался с выносом сильно поврежденных, мертвых или расчлененных тел; видел, как кто-то неизвестный погиб, наблюдал захват заложников, убийство детей и женщин, других мирных граждан, подвергавшихся унижению и насилию и т. д.;

в) если индивидуальный отклик человека на все упомянутые выше ситуации включает в себя чувство неизбывной тревоги, страха, беспомощности или ужаса.

   Учитывая, что все эти представления появились еще до 11 сентября 2001 года в США, после которых были не менее ужасающие события в России с захватом родильного дома в Буденновске и школы в Беслане, а также десятки других, в процессе трансляции которых по всем телеканалам мира постепенно развивалась рутинизация травматических «эпизодов»9, этот перечень, скорее всего, будет постепенно сокращаться, а диагностические критерии дополняться, но это никак не изменит положение о том, что даже наблюдение подобных событий, в том числе по телевидению, за сотни и тысячи километров, может вызывать ПТСР. То, что большинство авторов при описании ПТСР апеллируют именно к войне, обусловлено, по моим представлениям, только тем, что клинические проявления здесь более наглядны, демонстративны, спрессованы во времени и более выражены, хотя те же тенденции и феномены опытный взгляд легко находит и в обычной жизни.

   В клинической картине ПТСР, как правило, выделяют три основные группы симптомов [19; 106; 113]: а) симптомы повторного переживания; б) симптомы избегания; в) симптомы повышенной возбудимости. Раскроем их содержание более подробно.

   Симптомы повторного переживания включают в себя: повторяющиеся воспоминания, образы или мысли о травматическом событии, вызывающие страдание;

 -повторяющиеся сновидения, воспроизводящие образы травматического события, вызывающие страдание;

 - чувства или действия, испытываемые или совершаемые, как если бы травматическое событие повторялось прямо сейчас (flashback)10, включая возникающие в измененных состояниях сознания, например, в просоночном состоянии (при пробуждении или перед засыпанием) и при интоксикации (в том числе постоянное возвращение к этой «тематике» после приема алкоголя);

 - переживание интенсивных чувств при появлении внешних или внутренних стимулов, символизирующих или напоминающих (ассоциативно) какой-либо аспект травматического события;

 - повышенная физиологическая реактивность (покраснение или побледнение кожи, учащение пульса, повышение АД, потливость, тремор и т. д.) при наличии внешних или внутренних стимулов, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травматического события.

  «Симптомы избегания» проявляются в отношении любых стимулов, которые ассоциируются   с   травмой, иногда вплоть до реакций замирания или оцепенения в ответ на эти стимулы. Наиболее часто наблюдаются в следующих вариантах:

 - стремление избегать любых мыслей,  чувств,  разговоров,  кинофильмов, литературных произведения и т. д., связанных с травмой, в том числе: если вы пытаетесь не думать о войне или другом трагическом происшествии, участником которого вы оказались по воле случая; если вы избегаете любви и привязанностей, поскольку потеряли человека, которого любили; если стараетесь больше ни перед кем не быть виноватым, поскольку ощущаете, что вы настолько переполнены этим чувством, что уже никогда не будете счастливы; если вы избегаете любых конфликтных ситуаций, поскольку опасаетесь того, что можете при этом сделать;

 - стремление избегать видов деятельности, мест или людей, которые могут вызывать воспоминания о травме, например: никогда не ходить в театр (после событий «Норд-Оста» в Москве в 2002 году); навсегда покинуть родные места (например, в городе Гумри до Спитакского землетрясения 1988 года было 260 тыс. жителей, погибло около 30 тыс., но через два года в городе осталось всего 150 тыс. человек); полностью отказаться от таких хобби, как охота; переключать программу ТВ, когда там транслируют фильмы о войне или военные парады; избегать встреч с ветеранами или товарищами по несчастью; испытывать резкий негативизм по отношению к представителям власти (на которых обычно проецируется вина за то, что не смогли своевременно предупредить, предотвратить или защитить от травматического события);

 - неспособность ясно вспомнить ситуацию острой психической травмы, условия и время ее возникновения и развития, тех, кто был в это время рядом, погибли ли  эти  люди   или  только получили повреждения и т.д.11

- существенное снижение интереса к тем видам деятельности, которые ранее были значимыми (профессия, карьера, спорт, увлечения, чтение художественной литературы, научные исследования, воспитание детей и все остальные варианты поведения, объединяемые тем, что «обычно эти люди делали раньше», а после психической травмы утратили всякую мотивацию к этому); многие демонстрируют специфическую реакцию ухода в виртуальный мир, проводя большую часть времени у экранов ПК или ТВ, при этом избегая общения даже с домашними и с трудом отвечая на вопрос о том, какие передачи они смотрели; в других случаях возникает своеобразный феномен «бродяжничества» люди практически каждый день уходят из дома, бесцельно бродят по улицам, избегая, таким образом, общения с близкими и всех домашних обязанностей, и часто вообще не помнятде они были, по каким улицам ходили;

- чувство    отстраненности     или    отчужденности    от других    людей,    за которым     нередко     скрывается убежденность, что никто не может понять каково    пережить   такое,   ощущение   себя    «по   другую   сторону»   от   всей окружающей жизни и людей;

 - истощение аффективной сферы, например, в форме уже упомянутой неспособности любить и вообще выражать сильные эмоции как радости, так и горя, в том числе оплакивать близких, утраченных после травмы (родителей, жену или детей); преобладающим ощущением является отсутствие всех чувств.

   В эту же группу включается такой симптом, как «крах жизненной перспективы», когда отменяются все планы на будущее карьеры, брака, детей или даже просто долгой жизни, что (как показывают наши собственные наблюдения - М. Р.) со временем легко трансформируется в ярко выраженное влечение к смерти, в том числе: в форме алкоголизма и наркоманий, никаких проявлений которых не было ранее; в виде занятий экстремальными видами спорта или деятельности. Эти перемены и влечение к смерти вне терапии обычно остаются неосознаваемыми. Один из моих пациентов, высокоинтеллектуальный и преуспевающий человек, переживший несколько личных утрат, характеризуя свою «злость» на «весь мир» как-то сказал: «Вдруг откуда-то появляется желание мчаться "на пределе" одним колесом по "сплошной осевой" и испытывать удовольствие от "разбегающихся" машин». И только в процессе аналитической работы он осознал природу этой «злости» и истинное содержание этой потребности.

   «Симптомы   гипервозбудимости», что очень важно, не проявлявшиеся до травмы, в частности:

 - нарушения сна, включая бессонницу, трудности с засыпанием, прерывистый сон (пробуждения среди ночи, после которых трудно уснуть вновь), неприятные и кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после ночного сна;

 - повышенная раздражительность и периодические вспышки гнева без особых внешних причин;

 - нарушения концентрации внимания и снижение функции памяти, когда прочитанное, увиденное или услышанное, порученное кем-либо или намеченное самостоятельно для   обязательного выполнения постоянно забывается; человек становится как бы парциально «глухим» и «слепым», не замечая обращенных к нему вопросов, взглядов или предложений; одновременно проявляется недостаточное внимание к бытовым опасностям, но ни в коем случае к аналогичным или даже отдаленно (ассоциативно) связанным с той, что и являлась причиной психической травмы, то есть все сенсорные входы находятся в     «преднастроечном» состоянии длотслеживания только одной и вполне конкретной опасности; этим же объясняется сверхбдительность, которая выражается в вечном страхе повторения травматической ситуации; повышенный уровень и неадекватность (иногда запредельность) реакций на любые угрозы; беспокойство о том, как бы ни причинить вред другим людям (поэтому «лучше вообще с ними не общаться»); склонность занимать положение спиной к стене в служебных помещениях, кинотеатрах, ресторанах, «только второй салон» в такси и т. д., избегание людных мест и крайний негативизм к тем, кто по тем или иным причинам идет сзади по пустынной улице, по лестнице, по коридору, вплоть до убийств только за это12;

- повышенные реакции на любые внезапные раздражители, например падение на землю при звуке даже отдаленного взрыва или просто хлопка, резкий разворот на любой громкий звук за спиной, вскакивание от любого прикосновения во сне, крики и двигательные реакции нападения или защиты при неприятных и кошмарных сновидениях.

   В отдельную группу симптомов сверхбдительности у бывших участников боевых действий следует отнести потребность постоянно носить огнестрельное или холодное оружие, иметь его дома, в том числе во время ночного сна («под подушкой»), регулярно проверять его исправность и наличие достаточного количества боеприпасов.

   Было бы неверно не указать на всегда сопутствующие психосоматические нарушения,         преимущественно со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. В отличие от вышеупомянутых трех групп симптомов (относительно которых пациенту чаще всего неизвестно: «Что делать и куда идти?») с соматическими   реакциями   обычно   обращаются   к врачам общей практики, которые, не вникая особенно в природу страдания, в отдельных случаях назначают симптоматическое лечение, а в ряде случаев, после множества анализов, сообщают пациентам, что у них ничего нет. И с точки зрения биологического подхода это можно признать совершенно верным (но верным только с учетом, мягко говоря, неосведомленности врачей в области этой формы патологии).

    Мной уже не раз отмечалось [43; 58; 62], что современная клиника психических расстройств качественно изменилась: если в XIX веке и даже первой половине XX культура позволяла и принимала непосредственное выражение душевного страдания как нечто естественное, то уже со второй половины прошедшего столетия на любые публичные проявления даже субъективных переживаний (а не то что страданий) постепенно налагается все более строгий запрет («это не наши проблемы»). В итоге кричит у человека душа, но заявить о боли и тем самым проявить потребность в понимании и сочувствии могут только сердце, желудок и т. д. Этот феномен хорошо известен под названием «соматизации тревоги» и другими подобными терминами, столь же аморфными и мало что проясняющими или хоть что-то изменившими в отношении этой категории пациентов13.

   Наличие всех или части отмеченных выше групп симптомов может квалифицироваться как расстройство, требующее лечения, в случае если они присутствуют, как уже отмечалось, не менее одного месяца, сопровождаясь клинически выраженными (то есть замечаемые окружающими!) страданиями и (или) нарушениями в социальной, профессиональной или других общественно значимых областях функционирования личности, включая семью. Поставленный восклицательный знак подчеркивает, что страдания пациента должны быть настолько непереносимыми (а все защиты соответственно настолько нарушенными), что «позволяют» человеку преодолеть действующие запреты и ограничения, налагаемые культурой, чтобы окружающие, психиатр, психотерапевт или психолог могли обнаружить «клинически выраженные страдания». И это уже вопрос не к медицине или психотерапии, а к сострадательности современной культуры.

   Еще один конвенциальный критерий: если при обращении за помощью установлено, что длительность симптомов не превышает трех месяцев, то имеющееся психическое расстройство оценивается как острое (ОСР - острое стрессовое расстройство). Если симптомы проявляются уже более трех месяцев, то обычно говорят о хроническом течении.

В случаях (и далеко не редких), когда симптомы впервые появляются не сразу, а через какой-то промежуток времени после травмы, диагностируется посттравматическое расстройство с отсроченным началом, о чем еще будет сказано ниже (в качестве «порогового» критерия принят срок в 6 месяцев). Но примечательно, что, если расстройство не возникло в течение 6 месяцев после тяжелого травматического события, этот диагноз устанавливается только в исключительных случаях, когда нет никакой возможности идентифицировать наблюдаемые симптомы как тревожное расстройство личности, обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод.

   Почему было подчеркнуто - «далеко не редких»? Когда травма не массовая (о которой сообщили все ведущие СМИ и право на ее отреагирование всем известно и как бы санкционировано), а глубоко индивидуальная, обращение мучительно страдающего человека к терапии на протяжении длительного периода «откладывается» из-за уже упомянутого отношения культуры и страха быть признанным «сумасшедшим» или оказаться на «учете в ПНД». Этот страх присутствует в обществе, и мы пока не так много сделали для его преодоления. Поэтому всем пациентам еще при первом их обращении, как бы патологичны ни были их симптомы и синдромы, целесообразно разъяснять, что их страдание не имеет никакого отношения к безумию даже наоборот: это нормальная человеческая реакция на ненормальные или даже выходящие за пределы человеческого понимания события. И чем чаще мы будем это делать, тем реже мы будем встречать «запоздалых» пациентов, у которых собственные ресурсы личности   истощены до  предела,  а  психические защиты  уже  переходят или перешли на патологический уровень функционирования.

   Само установление диагноза ПТСР в ряде случаев сопряжено с дополнительными и, можно было бы сказать унизительными, во всяком случае, явно не медицинскими    «процедурами». Например, в США Департамент дел ветеранов, который курирует ветеранов, может поддержать или не поддержать установление диагноза ПТСР (предоставляющего существенные пожизненные льготы). Для поддержки, кроме наличия явных симптомов страдания, обязательно требуются достоверные доказательства того, что заявленная психическая травма была действительно получена на воинской службе, что может быть подтверждено участием ветерана в сражениях или награждением его  орденами, или он  должен быть упомянут хотя бы в списках отличившихся в том или ином сражении. В качестве дополнительных объективных данных учитывается нахождение в плену (но не сдача в плен). Таким образом, если вы попали под минометный обстрел и при этом после двух часов свистящих над вашими головами снарядов и раздающихся то там, то здесь взрывов не получили никаких ранений, психической травмой, которая могла бы стать причиной ПТСР, это считаться не будет. Как говорится, будьте счастливы, что выжили. Но вероятность развития ПТСР даже у таких счастливцев ничуть не меньше.

   Установление диагноза ПТСР в западных странах во всех случаях апеллирует к перечню симптомов, указанных в DSM, так как это предполагает материальную ответственность за здоровье пострадавшего от травмы. Диагноз, не соответствующий клиническим критериям, приведенным в справочнике, не принимается, и на эту ошибку в диагностике будет особо указано тому врачу, который проводил обследование (в том числе в случае гипердиагностики). Дифференциальная диагностика проводится с обычными дисфориями, повышенной тревожностью, депрессиями, озабоченностью своим состоянием при наличии физической недееспособности, неудовлетворенностью ситуацией на работе, «комплексом безработного» и т. д.

   В большинстве руководств по ПТСР не отрицается возможность спонтанного выздоровления, так же как и хронического течения, приводящего к устойчивым изменениям личности. Тем не менее, всегда целесообразно особо подчеркивать возможность спонтанного выздоровления на основе собственного ресурса личности, даже если выздоровление будет сочетаться с теми или иными характерологическими изменениями, которые долгое время (а иногда - и всю жизнь) могут быть компенсированными. Безусловно, намного лучше, когда имеется хотя бы поддерживающая терапия, но при огромном дефиците профессионалов в России где ж ее взять? Чтобы не быть обвиненным в косвенной рекламе того или иного метода психотерапии, еще раз скажу, что эффективным будет любой профессиональный, и одновременно отмечу, что самой лучшей терапевтической системой при субклинических проявлениях является семья, безусловно, если она психически сохранна и имеет достаточный потенциал, чтобы справиться с этой терапевтической ролью.

   Характерно, и не устану повторять это, что большинство специалистов психиатров и психологов считают, что все, что ими же написано о ПТСР - это не о них. Почему они скрывают наличие симптомов (которые очевидны даже неспециалисту, например, после работы в Беслане) даже от самих себя - для меня загадка. Становлюсь ли я хуже оттого, что признаю наличие у себя симптомов ПTCP? Moглo ли их не быть после Афганистана, Спитакского землетрясения, Уфимской железнодорожной катастрофы и других, не менее трагических для меня событий и потерь? Могло и не быть. Но они есть. И мне не раз приходилось, хотя и не без труда и не без помощи коллег (включая психотерапию и легкую психофармакологическую поддержку), справляться с моими симптомами. И оттого, что я это признаю, не чувствую себя слабым или униженным. Я не раз рассказывал об этом моим студентам и моим друзьям, описывая те признаки ПТСР, которые находил у себя. Я говорил моим коллегам, которым «повезло» участвовать в тех же событиях, что и у них могут быть сходные симптомы, и в этом случае лучше обратиться к психотерапии, но, конечно, не ко мне - мы не работаем с близкими нам людьми, так как в этом случае контакт остается дружеским, а требуется терапевтический подход. Далеко не все верили мне. И очень обидно сознавать, что некоторые из тех, кто пережил вместе со мной не самые радостные дни в Афганистане, Ленинакане или Уфе, достигнув всех возможных научных и карьерных высот, вдруг, «ни с того, ни с сего», допивались до лобного синдрома и полной деградации. Если это не так уж редко в научной среде, то можно представить частоту такого развития событий в усредненном социуме. Я пишу это заключение исключительно для своих коллег, которым еще не раз придется встречаться с психической травмой и как специалистам, и как просто людям, возможности которых далеко не безграничны, какими бы высокими профессионалами они ни были.

 

1 О психологической специфике непопулярных и непобедоносных войн более подробно рассказано в гл. 23 данного издания «Психопатология героического прошлого» (с. 225-237).

 

2 Это относилось ко всей мировой психиатрии. Например, один из виднейших отечественных психиатров 60-х годов XX века писал, что концепция Селье способствует углублению наших знаний о соматических основах шизофрении, но не может объяснить сущность болезненных проявлений. [Увы, не сильно поспособствовала и ничего не объяснила, что ни в коей мере не снижает ценность теории стресса для физиологии. - М. Р.]

 

3 Вообще, когда перечитываешь удивительной глубины ранние работы российских психиатров советского периода, невольно возникает ощущение, что, демонстрируя показной материализм и приверженность постановлениям ВКП(б) и «Павловской сессии» Академии наук СССР, они имели гораздо более широкий взгляд на психические расстройства, но, поскольку говорить и писать об этом было небезопасно, те, кто шел за ними, восприняли только «верхушку айсберга», считая что она-то и есть вся психиатрия. Таким образом, следовало бы признать, что «карательная психиатрия» — это не только «сугубо советское» явление. Мной уже не раз отмечалось, что всякий раз, как только мы соприкасаемся с проблемами психики и сознания, мы тут же вторгаемся в сферу идеологии, и не только при решении проблем идеализма-материализма.

 

4  За весь период войны погибло 56 555 американских военнослужащих и 303 654 человека получили ранения.

 

5 Таким образом, следовало бы признать, что «карательная психиатрия» - это не только «сугубо советское» явление. Мной уже не раз отмечалось, что всякий раз, как только мы соприкасаемся с проблемой психики и сознания, мы тут же вторгаемся в сферу идеологии, и не только при решении проблем идеализма-материализма.

 

6 Более подробно об этом см.: «Современная алхимия». В кн.: Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. С. 94-100.

 

7 За последние 30 лет, по данным, которые приводит В. В. Карелин [21], преступность во всем мире возросла в 4 раза, а, например, в США — в 8 раз. Средний рост мировой преступности составляет 5% в год. Количество экологических катастроф, по сведениям, приведенным в интервью министра МЧС РФ (от 5.01.2006), только за 2005 год увеличилось в 2 раза. И это не считая ведущихся войн, лавины техногенных катастроф и международного терроризма.

 

8 То есть — договорным. Более подробно об этом см.: «Методологическое значение классификации, понятий нормы и патологии». В кн.: Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. С. 206-221.

 

9 То есть – формирование отношения к ним, как к чему-то ужасному, но обыденному явлению современной жизни.

 

10 Например, человек, уцелевший после внезапного взрыва в Беслане, падает на пол и накрывает своим телом ребенка при обычном громком хлопке от падения тяжелого предмета.

 

11  Более подробно об этом см. гл.. 18  «Общие закономерности состояния и поведения людей при массовой психической травме с витальной угрозой».

 

12 В 1994 году мной (М. Р.) был подробно исследован и описан именно такой случай, когда после нескольких предложений бывшего участника Афганской войны молодому человеку, с которым они вместе возвращались с вечеринки, идти по лестнице многоэтажного дома впереди него и последовавшего ответа: «А   почему  это   я   должен?» последний был убит несколькими ударами перочинного ножа только за это.

 

13 Единственные страны, где этому реально уделяется особое внимание и где пациенты терапевтического профиля, как правило, поступают в психосоматические отделения или санатории, в которых работают 2-3 врача-терапевта (на всю клинику) и 8-10 психотерапевтов (на 30-40 пациентов), - это Германия и Австрия. Там же, в частности в Германии, мне впервые пришлось встретиться с ситуацией, когда на 100-летие Германского общества врачей (без согласия которого не может быть принят ни один закон в области здравоохранения, включая закон об оплате деятельности медперсонала) пришел весь состав Бундестага, а в своих выступлениях депутаты подчеркивали, что 2/3 из них хотя бы раз в жизни лечились у психотерапевта. Хочется надеяться, что когда-нибудь и наши законодатели достигнут такого уровня культуры.

 

 

Глава 15. Терапевтический и жизненный прогноз

 

   Так же как и большинство других психических расстройств, выраженность ПТСР может широко варьировать от легкой до очень тяжелой степени страдания, вплоть до инвалидности, но большинство пациентов, опять же - как и при соматических заболеваниях, оказываются способными вести вполне полноценную жизнь, особенно если они своевременно получили квалифицированную помощь и периодически имеют адекватную психотерапевтическую поддержку. Терапия при клинических формах ПТСР всегда длительная она длится годы, с перерывами, иногда также на годы (на период ремиссий), и, как правило, затем требуются повторные курсы при обострениях (чаще именуемых «срывами»). Эти «срывы» весьма многолики от обычных депрессивных эпизодов, провоцируемых житейскими разочарованиями и неудачами, до криминальных, включая убийства и попытки самоубийств. Естественно, что и общество, и терапевты заинтересованы в достижении как можно более длительной ремиссии, но для этого требуются адекватное кадровое обеспечение и достаточное количество средств, включая доступность психофармакологической поддержки, а большая часть страдающих ПТСР не способны самостоятельно оплачивать терапию. Некоторые западные коллеги (применительно к ремиссии) отмечают роль «сообществ ветеранов» (по типу «анонимных алкоголиков»), но ни на Западе, ни у нас они не получили распространения, и на это имеются объективные причины, о которых уже упоминалось и еще будет сказано, в частности: специфическая ориентация при рассказе об имевших место травмах и событиях исключительно на лиц, не являвшихся их участниками. Так что, скорее всего, это мнение исходит из традиционных представлений о комплексе реабилитационных мероприятий.

   Большинство авторов вслед за М. Фридманом [105; 106] выделяют три основных варианта течения и клинического прогноза ПТСР.

   1. Не требующее терапии ПТСР. В этом случае все клинические симптомы представлены, хотя большая их часть находится на субклиническом уровне, а пострадавший обладает достаточным внутренним ресурсом, полностью сохраняет способность к профессиональной деятельности и выполнению своих социальных ролей, а кроме того, не имеет мотивации      к терапии, осуществление которой в принудительном варианте всегда будет неуспешным.

   2. Прогредиентное1 (инкурабельное2)  течение ПТСР. К сожалению, до 40% пациентов (подчеркнем – не пострадавших, а пациентов, которые обычно составляют, как уже отмечалось, около 10% от подвергшихся психической травме) не имеют никакой надежды вернуться к прежнему состоянию независимо от того, проходят они терапию или нет. У них периодически может наблюдаться некоторое улучшение или снижение выраженности отдельных симптомов, но течение остается хроническим и непрерывным со склонностью к усилению тяжести страдания.

  3. Интермиттирующее3 течение ПТСР. Наиболее частый вариант, при котором фазы ремиссий сочетаются с периодическими срывами, при этом последние могут быть как связаны с провоцирующими ситуациями, так и возникать спонтанно, «активизируя» полный «набор» симптомов ПТСР. Особенно легко обострения провоцируются ситуациями, повторяющими (хотя бы в отдельных чертах) или напоминающими травматическое событие, которое и привело к развитию страдания. Характерно, что интенсивность провоцирующего фактора может быть минимальной и одновременно не подвластной рациональной переработке. Например, одна пациентка, пережившая в 1988 году землетрясение в Армении, затем после смены места жительства и получения квартиры рядом с метро начала испытывать панические реакции всякий раз, когда улавливала легкие колебания почвы от проходящих поездов         колебания, никем другим не замечаемые. В другом случае ПТСР, связанное с невосполнимой утратой близкого человека в автокатастрофе, где присутствовал, но не пострадал и сам пациент, резко обострилось после утраты работы. Обострения обычно выражаются в истерических, психопатических и депрессивных реакциях и состояниях.

   4. Течение с отсроченным началом. В этих случаях пережившие травматическое событие вначале могут не иметь никаких проявлений ПСТР в течение многих месяцев или даже лет. Однако затем они появляются, в одних случаях - как бы «спонтанно», хотя чаще - после каких-либо новых травматогенных ситуаций, иногда - совершенно незначительных, но особенно после «моделирующих»  хотя   бы   отдельные  компоненты   первоначальной травмы. Например, мой пациент, потерявший ближайшего друга, когда тот, по его выражению, «нагло увел у него бизнес», не имел явных признаков ПТСР, хотя и прошел длительную терапию, протяженность которой определялась только одним симптомом - его страхом своей потребности в отмщении (вплоть до фантазий о самых криминальных формах ее реализации в отношении бывшего друга) при полном сохранении адекватности всех других уровней функционирования личности. Но, тем не менее, симптомы ПТСР в их почти классическом варианте «неожиданно» появились через несколько лет, после обретения нового друга и его предложения сделать крупные вложения в новый перспективный бизнес, который стал бы общим для обоих компаньонов (что уже однажды было).

 

1 От progreditor (лат.) - идти вперед.

 

2   От incurabilis (лат.) – неизлечимый.

 

3   От intermitto (лат.) - пересекать, перемежать, прерывать.

 

 

Глава 16. Отдаленные последствия и организация реабилитационных мероприятий

 

   Эта работа была написана уже после 1 сентября 2004 года, и, несмотря на стремление к обобщению, последние события, безусловно, определили ее построение и содержание.

    Бесланская трагедия не имеет аналогов, потому что еще никогда и нигде не было такой массовой гибели детей в одном небольшом городе, где, по сути, все знают друг друга. Ближайшим, хотя и очень условным аналогом может быть только Спитакское землетрясение 1988 года, которое позволяет выделить хотя бы некоторые существенные направления планирования и осуществления реабилитационной работы с пострадавшими.

    Прагматических сведений в этой области терапевтических знаний не так уж много, и единственное найденное мной системное (пролонгированное) исследование заслуживает особого внимания. В этом разделе я обращусь к последней статье своего американского коллеги Л. Наджаряна [122] и позволю себе некоторые дополнения и комментарии.

    В этой статье автор описывает американскую программу, которая была инициирована в 1989 году (при поддержке армянских и американских фондов) в целях обеспечения реабилитации пострадавших после землетрясения в Армении.

    В начале статьи автор указывает, что на 1988 год в Армении было всего 150


психиатров и лишь около 25 специализирующихся в детской психиатрии (на 3,54 млн. человек населения1), одновременно отмечая, что эти специалисты были ориентированы преимущественно на работу с пациентами, страдающими шизофренией, большой депрессией и эпилепсией, а основным методом терапии являлась психофармакология. Понятие детской психиатрии и детской психотерапии, так же как и адекватные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве, в то время в СССР практически отсутствовали. С тех пор ситуация, конечно, изменилась, но не так уж существенно. Среди «фоновых» факторов, усиливающих проявление посттравматического синдрома, Л. Наджарян отмечает, что армяне (христиане с 301 года н. э.) существовали в мусульманском окружении ближайших соседей Турции и Азербайджана – и являлись разделенным народом (имеется в виду Азербайджанский Карабах), что в целом характерно и для современной Северной Осетии, впрочем, как и для русского народа.

   Основные исследования и реабилитационные мероприятия американских специалистов осуществлялись в городе Гумри, где до землетрясения проживало 260 тыс. человек, а сразу после него осталось лишь 50 тыс.: около 20 тыс. взрослых и 10 тыс. детей погибли, а остальные были эвакуированы из разрушенного города в различные регионы Армении и Советского Союза (но даже при отсутствии организованной эвакуации «исходы» из пострадавших регионов достаточно характерны). В 1989 году население города начало восстанавливаться и достигло 80 тыс. человек, а к 1990 году 150 тыс. По данным автора публикации, до прибытия американских специалистов в городе действовали только 9 психиатров, из которых 1 специализировался в детской психиатрии, при этом психиатрическая клиника на 100 мест была полностью разрушена, поэтому пациенты, нуждавшиеся в стационарной помощи, направлялись в Ереван. В 1990 году было открыто 40-коечное отделение для пациентов с ПТСР, а в 1991 году еще одно 30-коечное отделение для страдающих шизофренией и депрессией. Одновременно две группы французских психиатров начали вести групповую терапию детей с ПТСР. Все зарубежные психиатры принадлежали к психоаналитическому направлению, но, не владея армянским, были вынуждены работать с переводчиком, что, естественно, существенно снижало эффективность всех мероприятий в городе, где практически каждый понес те или иные непоправимые утраты.

   Работа американских психиатров и психологов началась с посещения школ, сбора интервью и консультирования, предоставлявшего возможность детям и учителям (в группе по 6 - 8 человек) рассказывать их собственные истории, связанные с трагическими событиями. Большинство учителей также имели признаки ПТСР, что создавало в школах своеобразную психопатологическую среду (здесь мы также можем сделать определенную экстраполяцию на Беслан). После 2 - 3 групповых сессий учителям было предложено пройти краткосрочную индивидуальную терапию. Сессии длились по 45 минут и проводились непосредственно в школах в часы, свободные от занятий с учащимися. Часть родителей также получали такую же групповую и индивидуальную терапию в школах. В качестве ведущей использовалась фокусная психоаналитическая терапия с ориентацией на «здесь и сейчас» и направленная на восстановление предшествующего трагедии уровня психического функционирования. Основное внимание обращалось на отреагирование печали и горя, страха и гнева, и особенно вытесненных чувств. Характерно, что до 30% опрошенных американскими коллегами считали, что именно президент Горбачев является ответственным за это землетрясение. Ранее (в 1988 году, когда наша группа специалистов Военно-медицинской академии работала в Ленинакане и Спитаке) мы встречались с аналогичными высказываниями, включая различные варианты слухов и домыслов об искусственно вызванном землетрясении с помощью направленного ядерного взрыва в недрах Кавказских гор советскими военными или Турцией. Адресация любых негативных переживаний к первому лицу государства в целом вообще характерна для населения России2                  как достаточно патриархального общества, Осетия не является исключением. И эти негативные чувства, безусловно, требуют адекватной и методически обоснованной социальной терапии.

   В процессе этой работы требовались особые разъяснения родителям, чтобы они позволяли детям говорить обо всем, включая их индивидуальные способы избегания негативного аффекта. Наиболее эффективная модель выявления травматического опыта включала в себя пять основных этапов: а) установление контакта и раскрытие пациента для обеспечения возможности максимально подробного рассказа о событиях, б) стимуляция воспоминаний, в) противопоставление, а также г) развивающее влияние терапевта и д) проработка горя.

   К январю 1990 года стало ясно, что малыми силами зарубежных волонтеров проблема вряд ли может быть решена, поэтому к терапевтической и реабилитационной деятельности начинают привлекаться педагоги школ, которые в процессе постоянного контакта с американскими специалистами в качестве помощников и переводчиков по сути прошли подготовку как психодинамически ориентированные социальные работники. А в сентябре 1990 года начался реальный профессиональный психотерапевтический тренинг, который проводился в течение года под руководством Л. Наджаряна. Это, безусловно, было очень важным решением, так как, во-первых, обеспечивало осуществление терапевтических и реабилитационных мероприятий на языке пострадавших, а во-вторых, эти люди обладали собственным опытом преодоления трагедии, что является чрезвычайно важным фактором (то, что лежит за пределами собственного опыта, это всегда известное «понаслышке»). В последующем из числа лиц, прошедших вышеупомянутую подготовку, был сформирован терапевтический центр, где работали три школьных учителя, два психолога и логопед, а через некоторое время штат центра увеличился до 13 человек, включая двух детских психиатров, администратора и секретаря. На базе этого центра на протяжении 10 лет велась терапевтическая и исследовательская работа, результаты который представляют значительный интерес, и мы еще обратимся к некоторым наиболее существенным из полученных данных. Вне сомнения, аналогичные подходы были бы целесообразны и применительно к ситуации в Беслане.

   В последующем на базе терапевтического центра был организован учебно-методический центр по психодинамической психотерапии. Учебный процесс включал в себя: изучение теории детского развития и основных психопатологических синдромов, особенно депрессий, личностных расстройств, шизофрении и алкоголизма с последующим переходом к принципам терапии - первичное интервью, исследование индивидуальной истории развития, проблем переноса и контрпереноса, установление терапевтического альянса, работа с сопротивлением и защитами, вопросы диагностики и терапевтической стратегии и тактики. Особое внимание уделялось систематическим супервизиям и формированию адекватного взаимодействия врачей и психологов, что было непростой задачей, так как психиатры не считали психологов «равными партнерами» (отчасти эта проблема существует на всем постсоветском пространстве до настоящего времени). На последующих этапах по решению местного комитета по образованию к подготовке были привлечены 20 учителей школ, которые затем стали действовать в качестве школьных психологов. Л. Наджарян отмечает, что они испытывали огромное сопротивление этой работе со стороны специалистов психологического факультета Ереванского университета, и это понятно, так как речь идет о конце восьмидесятых, когда психодинамические подходы и все, что было связано с именем Зигмунда Фрейда, все еще воспринималось через призму идеологии.

   Консультирование детей осуществлялось как индивидуально, так и с участием родителей, все данные наблюдений фиксировались, включая назначения психофармакологических средств, а также реакции на их применение. И это очень важное примечание, так как, вопреки широко распространенному мнению, психоанализ не против применения медикаментозной терапии – он против ее необоснованного назначения, изолированного и бесконтрольного применения. А такой контроль может осуществляться только в процессе систематического психотерапевтического контакта с пациентом.

   К началу 1990 года в терапевтическом центре работало уже 39 добровольцев, в том числе психиатров, детских психиатров, психологов, социальных работников, клинических медицинских сестер и психотерапевтов, при этом все они, включая зарубежных волонтеров, свободно владели армянским и постоянно проходили подготовку и переподготовку в области психодинамической психотерапии (на рабочем месте), а также персональный анализ,   чтобы   быть   лучше   подготовленными   к   работе   с   эмоциональными


травмами и сохранить свое психическое здоровье. Автор излагаемого мной материала особенно подчеркивает, что большинство волонтеров активно взаимодействовали с административными органами, культурными и религиозными организациями, а те, кто старался отстраняться от местных трудностей или использовать работу по реабилитации как способ продвижения или карьеры, очень быстро начинали испытывать различные проблемы, в том числе появлялись признаки профессионального сгорания и депрессии. Таким образом, мотивация к деятельности является самостоятельным критерием отбора волонтеров для работы в кризисных ситуациях.

   Основные     результаты     многолетних     наблюдений,     выполненных     под руководством Л. Наджаряна, достаточно наглядно представлены в таблицах 1-2, и я позволю себе некоторые дополнительные комментарии к ним.

 

Таблица 1

Данные о половозрастных характеристиках и частоте различных форм психопатологии

у обследованных в Американском психологическом центре в Армении

после Спитакского землетрясения 1988 года в период с 1.10.1990 по 31.08.1991

(по материалам Л. Наджаряна3, 2004)

 

Наименование показателей обследованных

Половозрастная характеристика обследованных контингентов и частота различных форм патологии в различных возрастных группах

Итого

Возраст

0-5 лет

6-12 лет

13-18 лет

19-30 лет

31-50 лет

0-50 лет

Общее количество

135

300

92

85

122

734

В том числе мужчин

68

182

54

42

52

398

В том числе женщин

67

118

38

43

70

336

Наименование форм патологии

Частота случаев

Частота случаев

Частота случаев

Частота случаев

Частота случаев

Частота случаев

 

Числа

%

Числа

%

Числа

%

Числа

%

Числа

%

Числа

%

ПТСР

22

16,3

86

28,7

25

27,2

19

22,4

30

24,6

182

24,8

3 Л. Наджарян приводит эти данные в пяти разных таблицах и только в абсолютных цифрах. Для большей наглядности и информативности мной составлена сводная таблица и дана частота случаев в процентах (М.Р.).

 

Продолжение табл. 1

 

Расстройства речи

26

19,3

53

17,7

15

16,3

1

1,2

95

12,9

Депрессии

3

2,2

5

1,6

7

7,6

26

30,6

45

36,9

86

11,7

Энурез

11

8,1

57

19,0

13

14,1

81

11,0

Неврологические синдромы

19

14,1

25

8,3

6

6,5

3

3,5

53

7,2

Эпилепсия

5

3,7

12

4,0

5

5,4

6

7,1

7

5,7

35

4,8

Шизофрения

3

3,2

15

17,6

15

12,3

33

4,5

Негативизм

18

13,3

6

2,0

1

1,1

25

3,4

Тики

2

1,5

15

5,0

6

6,5

23

3,1

Фобии

7

5,2

13

14,3

1

1,2

21

2,9

Тревожность

5

3,7

5

1,7

3

3,2

2

2,4

4

3,3

19

2,6

Без диагноза

9

6,7

6

2,0

1

1,1

1

1,2

17

2,3

Алкоголизм

3

3,5

9

7,4

12

1,6

Соматические син­дромы

2

1,5

1

1, 1

2

2,4

3

2,5

8

1,0

Другие 4

6

4,4

17

5,7

6

6,5

6

7,1

9

7,4

 

 

Всего:

135

100

300

100

92

100

85

100

122

100

734

100

 

4 В раздел «Другие» включены случаи, частота которых была менее 1%, в частности: болезнь Альцгеймера, детские психозы, истерические неврозы, медикаментозные психозы, мигрень, нарушение слуха, нарушение пищевого поведения, нарушения сна, ночные кошмары, панические реакции, паранойя, паркинсонизм, поведенческие реакции, реактивные психозы, трихотилломания, хорея, энкопрез, эн­цефалопатии.

 

 

Таблица 2

Данные о первичных обращениях в Психологический центр в Армении после

Спитакского землетрясения 1988 года и общем количестве психотерапевтических

курсов лечения, проведенных с пациентами в период с 1992 года по 2000 год

(по материалам Л. Наджаряна5, 2004)

 

Годы

Исследуемые показатели

 

Количество первичных обращений

Общее количество проведен­ных психотерапевтических курсов лечения

Общее количество проведен­ных психотерапевтических сессий (в среднем по 6 сессий в процессе каждого курса)

 

Абсолютные числа

Рост показа­теля в % к 1992 г.

Абсолютные числа

Рост показа­теля в % к 1992 г.

Абсолютные числа

Рост показа­теля в % к 1992 г.

1992

258

100

2700

100

16200

100

1993

288

111,6

1344

49,7

8064

49,7

1994

276

106,9

1500

55,6

9000

55,6

1995

276

106,9

1308

48,4

7848

48,4

1996

420

162,8

2652

98,2

15912

98,2

5 Эта таблица также дополнена мной графой прироста показателей в процентах (М. Р.).

 

 

Продолжение табл. 2

 

Годы

Исследуемые показатели

 

Количество первичных обращений

Общее количество проведен­ных психотерапевтических курсов лечения

Общее количество проведен­ных психотерапевтических сессий (в среднем по 6 сессий в процессе каждого курса)

 

Абсолютные числа

Рост показа­теля в % к 1992 г.

Абсолютные числа

Рост показа­теля в % к 1992 г.

Абсолютные числа

Рост показа­теля в % к 1992 г.

1997

420

162,8

2556

94,7

15336

94,7

1998

432

167,4

2640

97,8

15840

97,8

1999

480

186,0

3600

133,3

21600

133,3

2000

480

186,0

2796

102,2

16776

102,2

Итого:

3600

21096

126576

 

 

 

   Во-первых, обращает внимание существенное различие форм посттравматической психопатологии в различных возрастных группах. Если у детей младшего возраста и младенцев (0 - 5 лет) преобладающими были нарушения речи или ее развития, которые в совокупности с другими формами проявления ПТСР, неврологическими синдромами, поведенческим негативизмом и энурезом «покрывали» более 70% всей наблюдаемой патологии, то у детей 6 - 12 лет ведущими становятся ПТСР и энурез, дополняемые расстройствами речи, неврологическими нарушениями и тиками (которые в совокупности охватывали 78% патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13 - 18 лет), однако на 4-м месте у них уже появляется депрессия, которая становится ведущим синдромом во всех группах взрослых пациентов (19 - 30 и 31 - 50 лет). Затем (в этих двух последних группах взрослых пострадавших) следуют ПТСР, шизофрения, алкоголизм и эпилепсия. Эти данные еще раз подтверждают известное положение психоанализа, что форма психопатологии зависит не столько от травмирующего фактора, сколько от возраста, на который приходится травматогенное воздействие.

   Во многом аналогичные данные, которые существенно проигрывают в связи с отсутствием «возрастной динамики», но содержат некоторые сведения по половому «диморфизму» патологии, приводит М.Фридман [105]; в частности, он отмечает, что после тяжелых психических травм депрессии в сочетании с ПТСР (в качестве коморбидных расстройств) встречаются в 48% случаев, фобии в 30%, социальные фобии 28%, дистимии 22%, тревожные расстройства 16%; панические реакции: 12,6% у женщин и 7,3% у мужчин; агорафобия: 22,4% у женщин и 16,1%у мужчин; алкогольная зависимость: 51,9 у мужчин и 27,9% у женщин; наркомании: 34,5% у мужчин и 26,9% у женщин. Обратившись к публикации Н. В. Тарабриной [70], дополним эти данные тем, что суицидальная предрасположенность наблюдается у 38% ветеранов локальных войн, синдром «утраты жизненной перспективы» был выявлен у 71% ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

   Возвращаясь к анализу данных Л. Наджаряна, попытаемся сделать главный вывод, который, по нашему мнению, состоит в том, что чем больше возраст пострадавших на момент тяжелой психической травмы, тем больше вероятность развития психотических расстройств. К сожалению, мы не имеем анамнестических данных о том,  какие  именно  психические травмы, личные потери и утраты понесли те или иные пострадавшие, и вынуждены оперировать лишь обобщенными данными, но, безусловно, чем более травматичным был их личный трагический опыт, тем больше вероятность развития тяжелых форм патологии6. Эти данные американских коллег, хотя, возможно, и имеют некоторые «погрешности» (в силу различных подходов к диагностике и классификации психопатологии в Европе, России и США), тем не менее, являются чрезвычайно важными с точки зрения планирования и осуществления всего комплекса долговременных терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

   Здесь не случайно употребляется определение «долговременных». Данные о первичных обращениях и общем количестве проведенных курсов лечения в Психологическом центре Армении (табл.2) наглядно демонстрируют, что число первичных обращений за психиатрической и психотерапевтической помощью последовательно нарастает в течение всех прошедших после трагедии лет, увеличившись почти в два раза через десятилетие.

    Особенно следовало бы подчеркнуть, что в первые три года демонстрируемые пострадавшим населением потребности в терапии могут быть успокаивающе невелики, так как многие травматические воспоминания вытесняются из сознания, но это, естественно, не значит, что они «исчезают». Их дальнейшая динамика может идти как в направлении автономного «разрешения» и адаптации к проблемам и трагическим воспоминаниям (как к тому, что нельзя пережить и с чем приходится учиться жить, что нередко удается, особенно при соответствующей психологической поддержке социума и ближайшего окружения), так и приводить к постепенному вызреванию тяжелых клинических форм психопатологии.

   Хотя Л. Наджарян в своей чрезвычайно актуальной статье не акцентирует на этом внимание, нужно подчеркнуть, что в большинстве случаев их группа ориентировалась на краткосрочную психодинамическую терапию, которая чрезвычайно популярна в США (отчасти в силу экономических факторов, так как страховыми кассами обычно оплачивается не более 6 сессий). Я думаю, что в подобных ситуациях было бы целесообразно сочетать и краткосрочные, и долгосрочные методы индивидуальной и групповой динамической терапии (или любой другой, адаптированной к посттравматическим расстройства). При этом, учитывая временной прогноз, организацию работы с пострадавшими и центра по подготовке специалистов из числа местных профессионалов (психиатров, психологов, психотерапевтов, педагогов и социальных работников) при массовой психической травме целесообразно осуществлять в местах компактного проживания нуждающихся в психотерапевтической помощи.

   Некоторых из моих коллег, с которыми я обсуждал этот материал, поразила цифра, приведенная в правом нижнем столбце табл.2, - более 120 тыс. терапевтических сессий, проведенных в маленьком армянском городке. Но эта цифра только кажется умопомрачительно большой, так как 126 576 часов за 9 лет это 14 064 сессии в год, или всего 38 сессий в день (при ежедневной работе), если не учитывать групповые занятия, где участвуют сразу несколько пациентов. Для примера, специалисты Учебно-методического и консультативного центра Восточно-европейского института психоанализа проводят ежедневно как минимум в два раза больше (от 70 до 100) терапевтических сессий с пациентами (в 14 кабинетах).

   Здесь уместно сделать еще один вывод: при расчете сил и средств для работы с пострадавшими от массовой психической травмы нужно учитывать не только потребность в специалистах, но и количество специально оборудованных мест (кабинетов) для их эффективной деятельности.

 

1 То есть один специалист на 23 тыс. человек. Вряд ли в Осетии иная ситуация. В России в целом мы имеем сейчас около 15—17 тыс. психиатров, около 2—4 тыс. дипломированных психотерапевтов и около 8-10 тыс. психологов - в совокупности около 30 тыс. специалистов на 130 млн населения, т. е. в среднем один специалист на 4300 человек населения. Для сравнения - в США 40 тыс. психиатров и 80 тыс. психотерапевтов плюс 225 тыс. психологов, специализированных медицинских сестер и социальных работников с высшим образованием - один специалист на 800-1000 человек.

 

2 Более подробно об этом см.: Решетников М. М. Современная российская ментальность. - М.: Российские вести, 1996.

 

6 Мы не анализируем здесь поведенческие феномены, которые чрезвычайно вариативны и нередко парадоксальны. Например, В. Волкан [130] отмечает, что после войны с Грузией в Осетии существенно возросло количество разводов, при этом мужчины выбирали в качестве новых очень молодых жен (13-14 лет), которых привозили преимущественно из других мест, а женщины в сохранившихся семьях начинали рожать больше детей, но это относилось преимущественно к женщинам, которые не потеряли детей в процессе вооруженного конфликта (хотя, казалось бы, должно быть наоборот). Об усилении криминогенного фона в «травмированных сообществах» и появлении там ранее не существовавших видов преступлений также хорошо известно.

 

 

Глава 17. Эпидемиология катастрофических событий

 

   Около 50% европейской популяции на протяжении жизни хотя бы один раз


подвергаются воздействию травматических событий, среди которых ведущими являются: дорожно-транспортные происшествия, аварии на производстве или техногенные катастрофы, вплоть до национального масштаба (типа Чернобыльской), стихийные бедствия (землетрясения, цунами, смерчи, наводнения, лесные пожары и т. д.), социальные кризисы, войны, терроризм и локальные военные конфликты, утрата близких, нападение, сексуальное и домашнее насилие и т. д.

   Хотя большинство людей способны самостоятельно преодолеть возникающие при этом   (нередко – чрезвычайно тяжелые) переживания и постепенно вернуться к нормальной жизни, в настоящее время признано, что достаточно значимая часть пострадавших (от 3 до 10%) будет нуждаться в неотложной и затем длительной психиатрической, психотерапевтической и (или) психологической помощи и поддержке в связи с развитием стойких посттравматических нарушений в социальной, профессиональной, семейной, сексуальной или соматической сфере. То есть на каждые 100 пострадавших или на 100 несвязанных случаев психической травмы мы можем ожидать, что до 10 из них будут нуждаться в специализированной помощи (и исходя из этого производить расчеты сил и средств для ее оказания).

   Н. В. Тарабрина [70], ссылаясь на публикацию Р. Кесслера с соавторами [118], приводит данные о вероятности различных психических травм и частоте развития ПТСР в их результате (по американской репрезентативной выборке). Безусловно, в отечественной практике мы бы имели несколько иные данные, но всегда целесообразно иметь возможность сравнения (см. таблицу). В интересах большей наглядности мы переформатировали таблицу, расположив данные по рангу вероятности развития ПТСР.

 

 

Частота различных психических травм (по ведущему признаку)1 и их прогностическое значение относительно развития

ПТСР

 

Характер психической

травмы

Частота травмы в % и ее ранг

Частота развития ПТСР в % и ее ранг

 

 

частот

ранг

частота

ранг

Изнасилование

5,5

VIII

55,5

I

Участие в боевых действиях

3,2

X

38,8

II

Плохое обращение с ребенком в детстве

4,0

IX

35,4

III

Пренебрежение ребенком в детстве

2,7

XI

21,8

IV

Сексуальное домогательство

7,5

VII

19,3

V

Угроза применения оружия

12,9

IV

17,2

VI

Физическое насилие

9,0

VI

11,5

VII

Несчастные случаи и аварии

19,4

II

7,6

VIII

Другие угрожающие жизни ситуации

11,9

V

7,4

IX

Наблюдение насилия, несчастного случая

25,0

I

7,0

X

Пожар, стихийное бедствие

17,1

III

4,5

XI

Другие травмы

2,5

-

23,5

 

 

1 В ряде случаев речь шла о сочетанной психической травме, где выделялся ведущий травматический фактор, поэтому данные по обоим столбцам превышают 100%.

 

   Как свидетельствуют эти данные, наиболее патогенными являются изнасилование, участие в боевых действиях, плохое обращение в детстве и пренебрежение ребенком, а также сексуальное домогательство. Таким образом, мы еще раз возвращаемся к хорошо известному в психоанализе положению, что наиболее тяжелые последствия характерны для детских и сексуальных травм.

   Здесь нужно сделать примечание, что эти данные были получены преимущественно на основе изучения случаев индивидуальной и массовой психической травмы в до-террористический период, когда они были связаны преимущественно со «случайными»    событиями обыденной жизни и не носили характера преднамеренных злодеяний, не имеющих аналогов в обозримых периодах европейской истории (в данном случае имеются в виду: террористическая атака 11 сентября 2001 года в США, события на Дубровке, в Буденновске, Беслане и др.). Не многие исследователи обратили внимание на это различие.

   Случайные события или экологические, техногенные и даже социальные кризисы (такие, как революция или мятеж), когда пострадавшими являются все (в конкретном регионе) так или иначе, сознательно или бессознательно, независимо от религиозных воззрений (включая атеизм), в конечном итоге приобретают в индивидуальном сознании пострадавших форму типичного защитного тезиса: «Бог посылает нам новые испытания». А само событие и связанная с ним психическая травма в этом случае становятся тем, чего нельзя было предотвратить или невозможно избежать. Совершенно иное отношение к психическим травмам, когда они имеют конкретное «авторство» (Бен Ладен, Басаев и им подобные или, например, ошибка диспетчера авиалинии), а пострадавшей от злодеяний или катастроф оказывается лишь определенная группа ни в чем не повинных людей, как уже отмечалось, случайно «оказавшихся в недобрый час в плохом месте». Жестокое уничтожение безвинных    террористами или случайная смерть, особенно – детей («вследствие чьей-то ошибки или халатности»), не находят у пострадавших и их родных рационального объяснения и обладают запредельной унизительностью, провоцируя мучительное чувство вины и жажду отмщения у всех близких. В силу этого вероятность развития посттравматических расстройств в этих случаях намного выше, в том числе даже у интактных представителей того социума или сегмента социума, который подвергся неспровоцированному нападению и унижению. Наши наблюдения и исследования наших сотрудников показали, что в случаях массовых психических травм (в частности, террористических актов), активно транслируемых СМИ, те или иные эквиваленты ОСР и ПТСР с идеями мести и возмездия выявляются в 50 - 70% случаев даже у тех, кто не являлся непосредственным участником трагедии, а наблюдал ее за сотни и тысячи километров по телевизору.

    Главной характеристикой таких событий является их катастрофичность (для конкретного человека или для большей или меньшей социальной группы). И это относится не только к современному терроризму, катастрофические события – не такая уж редкость. Исследования, проведенные в такой относительно благополучной стране, как США, показали, что не менее 60,7% мужчин и 51,2% женщин на протяжении своей жизни хотя бы раз подвергались катастрофическому событию (авария, пожар, нападение, ограбление, сексуальное насилие и т. д.). Безусловно, это число значительно больше в тех странах,   которые   находятся   в   состоянии войны, переживают социальные кризисы или подвергаются геноциду, впрочем, как и во внешне благополучных тоталитарных государствах, где полицейское, политическое и моральное насилие присутствует повсеместно.

   Как уже отмечалось, не все даже мощные психические травмы провоцируют развитие ПТСР. Теоретически мы могли бы предполагать, что, например, в случае Спитакского землетрясения в Армении (1988) или тем более после Бесланской трагедии (2004), ПТСР должно было бы развиться у 100% пострадавших, но реально этого не происходит. Объяснений этому можно привести   несколько. Во-первых, психическая травма - это не   внешнее событие, а его психическая репрезентация, и понимание этого нашло отражение в изменении классификационно-диагностического подхода. Напомним, что если в DSM-III психическая травма описывалась как «редкое внешнее событие», то DSM-IV апеллирует уже к «психологическому отклику индивида на подавляющее его событие». И это существенная разница. Во-вторых, чем тоньше и выше психическая организация индивида, подвергшегося психической травме, тем больше вероятность развития ПТСР. В-третьих, особую роль играют культура и религиозные представления, доминирующие в социуме (например, после цунами в Юго-Восточной Азии в декабре 2004 года, где большинство населения исповедуют буддизм, смерть тысяч соотечественников, безусловно, была трагедией, но принимаемой с полным смирением). И четвертое (хотя можно было указать еще несколько факторов) -  уровень психотерапевтической культуры населения. Например, в уже упоминавшемся городе Гумри (Армения) долговременная помощь психиатров и психотерапевтов была востребована всего 734 пострадавшими (взрослыми и детьми), то есть около 1,5%. А за последующие 10 лет общее количество первичных обращений составило 3600 человек, то есть 2,4% [122]. Это, конечно же, существенно ниже, чем реальное количество нуждающихся, но здесь также нужно учитывать, что армянская культура имеет строгие ограничения на саму возможность предъявления каких-либо личных проблем, как в семье, так и тем более - вне нее. Одновременно с этим, типичная армянская семья сохраняет патриархальный уклад жизни, имеет многочисленные и крепкие «вертикальные» и «горизонтальные» связи между родственниками, старшими и младшими, как правило, связана условиями совместной деятельности и проживания нескольких поколений, и в этом смысле (в отличие от современной европейской семьи) она сохраняет традиционные функции главной терапевтической системы. В США, например (в случае аналогичной ситуации), где «ментальные расстройства» доброжелательно принимаются социумом и культурой и легко могут стать причиной инвалидности (с достаточно высоким пособием), безусловно, были бы иные данные.

 

 

Глава 18. Общие закономерности состояния и поведения людей при массовой психической травме с витальной угрозой

 

 

   Проблема состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой по понятным причинам вызывает особую озабоченность ученых и практиков всего мира. Однако до настоящего времени основное внимание исследователей было направлено преимущественно на изучение последствий подобных ситуаций             медико-психологических, экономических, социально-политических и т. д. Вероятно, следует признать, что, несмотря на значительный объем достаточно обоснованных данных о воздействии различных экстремальных факторов и особенностях организации спасательных и антитеррористических операций, ряд аспектов проблемы, в частности динамика состояния и поведения пострадавших и заложников, до настоящего времени принадлежат к наименее исследованным. Вместе с тем именно специфика «острых» реакций, а также их динамика во времени во многом определяют стратегию и тактику антитеррористических операции, спасательных, медицинских и медико-психологических мероприятий как непосредственно в период чрезвычайной ситуации, так и в последующем.

    В данном разделе нами излагаются обобщенные результаты изучения состояния, психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов. Основные данные были получены в процессе исследований, проведенных во время и после войсковых операций, сопровождавшихся значительными потерями, в Афганистане (1986), после Чернобыльской катастрофы (1986), Спитакского землетрясения в Армении (1988), крушения двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), спасения экипажа подводной лодки «Комсомолец» (1989), захвата заложников в Беслане (2004), а также обследования военнослужащих,           спасателей, врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов, находящихся на реабилитации или дебрифинге после антитеррористических операций1. Несмотря на огромное количество работ в области посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в отечественной литературе наиболее известны исследования уже неоднократно упоминавшихся М. Фридмана [105; 106] и М. Горовица [111; 112; 113]. Воздавая должное этим выдающимся исследователям и практикам, следует признать, что применительно к современной ситуации эти разработки имеют определенные ограничения, так как в основу этих ценных работ зарубежных коллег были положены наблюдения ПТСР в обыденной жизни и клинический анализ отдельных (изолированных) случаев, а в более поздних исследованиях  - изучение ситуаций, связанных с боевыми действиями, техногенными катастрофами, экологическими кризисами и захватом заложников. Однако практически во всех этих случаях пострадавшие были относительно немногочисленны, существовали достаточно сепаратно, не были объединены временем и местом трагических событий и условиями последующего проживания, имели адекватные возможности для         получения квалифицированной психологической и медицинской помощи в относительно интактной (здоровой) среде. Поэтому западный опыт имеет определенные ограничения применительно к событиям, например, в Буденновске или Беслане.

   Кроме того, резко возросшая террористическая опасность вносит в эту феноменологию ряд новых составляющих, пока мало осмысленных. Например, в качестве особого, но еще мало учитываемого фактора следует отметить, что в зарубежных данных практически отсутствуют наблюдения, связанные с национальной, этнической и религиозной принадлежностью пострадавших и «враждебной  группы», а также то, что  в современных российских условиях заложники, как правило, являются средством реализации заведомо недостижимых целей и практически во всех случаях обречены на уничтожение независимо от переговорного процесса. А в подготовке террористов-смертников переговоры вообще не предусматриваются.

   Отметим также, что динамика состояния пострадавших в большинстве известных работ описывалась преимущественно с момента их контакта со спасателями или специалистами психологических и психотерапевтических служб, а все происходившее до этого оставалось за пределами исследований и знания. Впервые обобщенная реконструкция трагических событий и выделение в поведении людей в подобных ситуациях специфических стадий была проведена мной в 1990 году (и тогда же опубликована)2; и было более чем удивительно, когда несколько лет спустя мне было предъявлено их описание в одном из солидных изданий в качестве классического без ссылки на автора.

    Эта реконструкция явилась результатом нескольких собственных наблюдений и исследований, проведенных непосредственно в очаге стихийного бедствия, в ряде случаев задолго до прибытия спасательных и врачебных бригад. В связи со спецификой условий и с учетом этических принципов к обследованию привлекались преимущественно потерпевшие, военнослужащие и спасатели, которые либо не нуждались в оказании неотложной медицинской помощи, либо принадлежали к категории пострадавших с легкими и средними степенями тяжести поражений. В силу этого большинство полученных данных характеризовалось определенной фрагментарностью, а целостные представления, как уже было отмечено, формировались путем сопоставления разрозненных наблюдений.

   Многолетние исследования позволили выделить в динамике состояния пострадавших, подвергшихся внезапному воздействию тех или иных экстремальных факторов, шесть последовательных стадий.

   1. «Стадия витальных реакций» - длится от нескольких секунд до 5 - 15 минут, когда поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с характерными сужением сознания, редукцией моральных норм и ограничений, нарушениями восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей (включая явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 1 - 2-й степени до 40% поверхности тела). В этот период характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное (тем не менее - с очень широкой вариативностью)     состояние    оцепенения. Длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависят от внезапности воздействия экстремального фактора. Например, при внезапных мощных подземных толчках, как это было при землетрясении в Армении, или взрыве газа и крушении поезда под Уфой в ночное время, когда большинство пассажиров спали, имели место случаи, когда, реализуя инстинкт самосохранения, люди выпрыгивали из окон шатающихся домов или горящих вагонов, на несколько секунд (иногда на минуты и даже часы) «забывая» о своих близких. Но если при этом они не получали существенных повреждений, через некоторое время социальная регуляция восстанавливалась, и они вновь бросались в обрушивающиеся здания или пылающие вагоны на спасение прежде всего своих родных, а затем всех других. Если спасти близких не удавалось, это определяло течение всех последующих стадий, специфику состояния и прогноз психопатологии на весьма протяженный период. Последующие попытки рационального разубеждения в том, что инстинктивным формам поведения невозможно противостоять или противодействовать, оказывались малоэффективными, и нами применялись другие специальные методы. Апеллируя к недавним трагическим событиям в Беслане, следует признать, что отчасти аналогичная ситуация наблюдалась после внезапного взрыва мины и начала массового расстрела заложников, когда люди, до этого на протяжении нескольких дней находившие единственную поддержку в присутствии рядом ближайших родных, внезапно теряли друг друга.

   При пролонгированном воздействии экстремальных факторов (в том числе связанных с длительным ограничением или полным лишением удовлетворения витальных потребностей, например, в пище или воде) постепенно формируются аналогичные реакции, в основе которых лежат властно побуждающие императивы выживания, которые в ряде случаев не могут быть реализованы как коллективные.

   2. «Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации». Эта стадия, как правило, развивается вслед за «завершающим» период «витальных реакций» кратковременным состоянием оцепенения, длится от 3 до 5 часов и характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощущениями головокружения и головной боли, а также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. Поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге (включая подвергшихся психической травме представителей силовых и властных структур). Несмотря на присутствие рациональных компонентов, именно в этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение ими окружающих, что может существенно осложнять проведение спасательных операций. До 30% обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали в этот период увеличение физических сил и работоспособности в 1,5 - 2 и более раз. Окончание этой стадии может быть как пролонгированным, с постепенным нарастанием чувства истощения, так и наступать внезапно, мгновенно, когда только что активно действующие люди оказывались в состоянии, близком к ступору или обмороку, вне зависимости от ситуации.

   3. «Стадия психофизиологической демобилизации» - ее длительность до 3 суток. В абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания») и контактами с людьми, получившими тяжелые травмы, и телами погибших, а также прибытием спасательных и врачебных бригад. Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко иррациональной направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной нормативности  поведения,  отказ от какой-либо деятельности  и  мотивации  к ней. Одновременно наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функций внимания и памяти (как правило, пострадавшие вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время, но, естественно, эти пробелы затем «заполняются»). Ярко выражены бледность, потливость, тремор конечностей. Из жалоб в этот период ведущими являлись тошнота, «тяжесть» в голове, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе рвота и диарея), полное отсутствие аппетита (отказ от пищи), резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, вплоть до приступов удушья. Высока вероятность асоциального и антисоциального поведения, реализуемого в виде «тусклого» аффекта с признаками неадекватности оценки ситуации.

   4. Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за «психофизиологической демобилизацией» (при относительно высокой вариативности ее сроков) с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии - «стадии разрешения» (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и включенного наблюдения, у абсолютного большинства обследованных сохранялись пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия, снижение интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринной сферы). К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен, входящий в систему естественных механизмов психологической защиты («отторжение воспоминаний путем их вербализации»), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение (что является прямым показаниям для дебрифинга). Одновременно восстанавливались сны, как правило, отсутствовавшие в предшествующие периоды, в том числе тревожного и кошмарного содержания, в различных вариантах трансформировавшие впечатления трагических событий.


   На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной работоспособности.

   5.«Стадия восстановления» психофизиологического состояния начиналась преимущественно с конца второй недели после полученной психической травмы и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях:         активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и на этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются: астено-депрессивные состояния - 56%; психогенный ступор - 23%; общее психомоторное возбуждение - 11%; выраженный негативизм с явлениями аутизации - 4%; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) - 3%; неадекватность, эйфория - 3%.

   6.  В более поздние сроки (через месяц) у 12 - 22% пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астено-невротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись у 75% пострадавших («стадия отставленных реакций», которая для определенной части пострадавших - до 10% случаев - может оцениваться как ОСР или как манифестация начала ПТСР). Одновременно нарастала внутренняя и внешняя конфликтогенность, требующая специальных подходов. Отдаленные последствия, которые можно было бы выделить в самостоятельную, седьмую, стадию, нами не изучались, однако этой теме уже посвящена 17-я глава, где приводятся данные наших коллег.


   Обращаясь к недавним трагическим к событиям в Беслане, следует признать, что тяжесть и динамика состояния пострадавших может быть существенно иной. Когда человек лишается родителей, мир пустеет, но, тем не менее, как это ни горько, - это    соответствует    обыденным представлениям и естественному ходу событий. Когда умирают дети, все краски мира меркнут на многие годы и десятилетия, а порой  - навсегда.

 

1 Исследования проводились совместно с моими сотрудниками: кандидатом психологических наук, старшим научным сотрудником Ю. А. Барановым, доктором психологических наук и кандидатом медицинских наук, профессором В. А. Корзуниным, кандидатом психологических наук Н. А. Мухановой, доктором философских наук, профессором А. П. Мухиным, доктором педагогических наук, профессором Е. Б. Науменко, доктором медицинских наук, профессором С. В. Чермяниным, врачом-психиатром-психотерапевтом Я. О. Федоровым и психологом-консультантом Т. В. Дмитриевой.

 

2  В 1991 году этот раздел был также включен в коллективную публикацию в открытой печати - см.: Решетников М. М., Баранов Ю. А, Мухин А. П., Чермянин С. В. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф // Военно-медицинский журнал. 1991. № 9. С. 11 - 16.

 

 

Глава 19 Временная администрация, бригады спасателей и общество

 

 

   Еще в период работы в Армении в 1988 году нами было обосновано, что в ситуациях массовых психических травм и возникновения массовых жертв в результате экологических или техногенных катастроф (а сейчас добавим - и крупных терактов) в компактных населенных пунктах обязательно требуется срочное введение («десант») временной (кризисной) администрации. Это положение обосновывалось тем, что при воздействии мощных экстремальных факторов и массовых жертвах в ближайший последующий период (до 3 суток) поведение всех людей, включая статусных лиц (например, руководителей подразделений МВД, воинских частей, медицинских учреждений и т. д., как это было в Ленинакане), подчинено уже упомянутым выше (общим для всех) закономерностям реакций на психическую травму и направлено почти исключительно на розыск или спасение близких. Но даже если близких в короткий период времени удавалось отыскать, спасти или эвакуировать и их состояние не внушало опасений, наши многочисленные контакты с представителями местной администрации свидетельствовали, что они, как и все другие пострадавшие, находятся в состоянии тяжелого стресса и не вполне способны к осуществлению рациональной организаторской, мобилизационной или спасательной деятельности. Возможно, что отчасти это сказалось и на организации спасательной операции в Беслане, где ряд руководителей штаба из числа представителей местной администрации имели родственников среди заложников.

    Наши исследования также показали, что во многом аналогичная стадийность и динамика характерны и для специалистов спасательных бригад. Эти данные, естественно, нуждаются в уточнении, но через 3 суток систематической работы с пострадавшими, телами и фрагментами тел погибших отдельные психопатологические проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдались почти у 50% спасателей. Все это предполагает разработку специального режима деятельности этих уникальных специалистов и осуществление систематической психопрофилактики, включая дебрифинг и реабилитацию в специализированных терапевтических центрах после каждой спасательной операции.

    С точки зрения «группы риска» по ПТСР, не менее уязвимыми, чем спасатели, являются врачи и специалисты психолого-психиатрических бригад, где, как правило, до 50% -  женщины, подверженность которых ПТСР почти в два раза выше, чем у мужчин. При этом резистентность к психической травме и психическому заражению у обоих полов начинает повышаться лишь после 25 - 30 лет, а многие из известных мне постоянных участников спасательных и реабилитационных мероприятий принадлежат как раз к этой возрастной группе. В западной психиатрии весьма распространено понятие «забота клинициста о себе». У нас эта проблема пока лишь обозначена, и преимущественно как теоретическая, и -  за исключением психоаналитических кругов, - такая процедура, как супервизия, может   быть отнесена к исключительно редким явлениям.

   Работа с психической травмой поставила под сомнение ряд традиционных психотерапевтических принципов, и в частности принцип нейтральности. Например, израильские психоаналитики после убийства Исаака Рабина, так же как американские после террористической атаки 11 сентября, которые стали общенациональными трагедиями и никого не оставили интактным, начали обсуждать: уместно ли терапевтам умалчивать о собственных переживаниях и травмах, связанных с этими событиями, демонстрируя ложную аналитическую нейтральность? Не является ли «принятие роли всемогущих родителей» в подобных ситуациях в большей степени демонстрацией обычной человеческой неискренности, чем приверженности своей терапевтической позиции? Не уместно ли в таких случаях проявлять сочувствие и интересоваться судьбой родных пациента, а также раскрывать информацию о себе и позволять физический контакт с пациентом в форме рукопожатий, прикосновений и даже раскрытия объятий для рыдающего? Эти дискуссии пока ничем не завершились, но со всей очевидностью стимулировали специалистов на более серьезное отношение к известному тезису Ш. Ференци «об эластичности психоаналитических техник».

    Безусловно, в ситуации общенациональных травм чувства терапевтов (травмированных, как и все другие члены общества) модифицируются, а отношения с пациентами могут приобретать защитный характер, самым негативным образом влияя на терапевтический процесс. Но даже в этих случаях терапевт не должен принимать на себя роль Спасителя или пытаться решить проблему за пациента (и проблема, и способ ее решения всегда принадлежат пациенту). Потому что, когда терапевт пытается решать за пациента (или подсказывает ему решение), это подразумевает, что последний не мог (и никогда не сможет) справиться с ней самостоятельно, и чем больше терапевт демонстрирует (таким образом), что его клиент бессилен что-либо сделать сам, тем больше укрепляется чувство его беспомощности. Однако это не имеет ничего общего с теми ситуациями, когда терапевт предоставляет психологическую поддержку, сочувствие и дает «подпитку» пациенту из ресурсов собственной личности. Но всегда нужно помнить, что эти ресурсы не безграничны. Мы можем помочь только тем, кому можем помочь. Терапевт, уверенный в том, что может помочь всем, вне сомнения, страдает «комплексом Спасителя» и сам нуждается в терапии.

   Работа с посттравматическими состояниями чрезвычайно сложна. Трагические истории пациентов неизбежно вызывают интенсивный эмоциональный отклик, даже если терапевт профессионально контролирует его в процессе сессий. Но вне сессий нередко появляется чувство отчаяния, ощущение бессилия, невозможности помочь пациенту или защитить его и даже переживание вины за то, что самому терапевту не довелось испытать таких ужасных потрясений. На этом фоне вполне возможно возникновение у специалиста «вторгающихся воспоминаний» о событиях, участником которых он не был, а также неприятных и кошмарных сновидений, являющихся безусловным свидетельством опосредованной            травматизации, профессионального переутомления и грядущего профессионального сгорания. Как правило, в последующем к этому присоединяются искаженные контртрансферные реакции, в которые постепенно вовлекается собственный травматический или иной личный опыт терапевта, что делает терапию заведомо обреченной на неудачу. И это будет уже косвенным показанием не только к супервизиям, но и к повторной собственной терапии. По непонятным причинам в нашей среде чрезвычайно распространен комплекс всемогущества, и мной не раз наблюдались ситуации, когда терапевт предпочитает сделать несколько шагов вниз по лестнице профессионализма (вплоть до периодических запоев и даже наркотизации), чем обратиться за помощью к коллеге. Это огромный недостаток нашей цеховой культуры.

   Есть ли меры профилактики? В первую очередь: регулярные супервизии и отторжение (таким образом) травматического опыта. Второе - это постоянная взаимная поддержка в профессиональной среде на уровне обычных человеческих отношений. Увы, здесь также не все так уж ладно, и я уже писал об этом, констатируя, что те негативные эмоции и отношения и все иное, что по каплям сочится в наших кабинетах, нередко мутным потоком выливается в кулуары ординаторских и терапевтических конференций. Третье - разумное ограничение количества пациентов, особенно с психическими травмами, принимаемых одновременно. У каждого есть свой «порог» переносимости, но в целом, как показывает опыт, если терапевт принимает более 6 пациентов в день, нужно подумать, чего здесь больше профессиональной вовлеченности, «невротического бегства в работу» или обычной человеческой жадности (конечно, это не относится к работе в очагах массовых психических травм, где прием всегда бывает более интенсивным, а сессии короче, но и в этих случаях 10 пациентов в день в течение не более 3 дней должны быть пределом, затем день отдыха, и общий срок такой работы целесообразно ограничивать максимум 3 неделями с последующей реабилитацией специалистов).

   Самостоятельным фактором является поддержание границ между профессиональной деятельностью и личной жизнью терапевта. Это многогранный аспект, включающий в себя территориальное разделение места приема пациентов и места проживания (в том числе при работе в очагах массовой психической травмы), приоритеты межличностных, семейных и супружеских отношений над профессиональными (и в этом смысле всегда лучше, когда в семье только один терапевт и в ней есть другие темы для совместных обсуждений, занятий или хобби), постоянно тренируемая способность к переключению внимания и стимуляция конкурентных эмоций (в том числе в процессе общения с природой, кратких, но регулярных путешествий и поездок, посещения выставок, вернисажей, театров, кино и т. д.). Возможно, кому-то это покажется кощунственным, но даже после боевых операций  с  массовыми   потерями  мы  рекомендовали   командирам  устраивать просмотры комедийных фильмов для оставшихся в живых. И уже через некоторое время после начала фильма люди, которые всего несколько минут назад боялись взглянуть друг другу в глаза от бесконечной печали и вины за то, что выжили, начинали падать на пол от неудержимого хохота. Конечно, это было аффективным, но все-таки отреагированием. Я надеюсь, все поймут, что в данном случае это приводится в качестве варианта эмоциональной разрядки для специалистов спасательных бригад и терапевтов, а не для родных пострадавших.

    Несколько слов о модификации социума в очаге массовой психической травмы   и   (или)   всего   общества - в   случаях   общенациональных   травм. Усиление базисной тревоги и ухудшение психофизиологического состояния людей,   даже    находящихся    в   тысячах    километров    от   трагедии, - это общеизвестный факт, в основе которого лежит неизбежное психоэмоциональное включение субъекта в любое наблюдение. Стоило бы особо    подчеркнуть - именно    «наблюдение»    (или    «визуальный    ряд», трансляцию которого, как представляется, стоило бы «дозировать» на фоне полного содержательного           освещения событий). Неизбежное психоэмоциональное включение формирует феномен «соучастия» и последующие идентификации. Основной формой идентификации в культурном сообществе является идентификация с жертвами и пострадавшими, что тут же провоцирует соответствующие, хотя и не слишком отчетливые психопатологические феномены, и предполагает необходимость широкой социальной терапии. Однако в некоторых случаях возможна защитно-бессознательная «идентификация с агрессором» (особенно у молодых людей), что может приводить к росту правонарушений и преступности.

   После подобных трагических ситуаций, как правило, усиливается сплоченность людей или нации в целом, и одновременно люди испытывают потребность в каких-то ярких переменах, чтобы в жизни все стало честнее, благороднее, искреннее, лучше, чем было раньше, что налагает особые обязательства на представителей всех государственных органов.

Не следует забывать и о неизбывной потребности в отреагировании психической травмы у пострадавших и формировании идей возмездия, особенно при персонифицированных психических травмах, то есть имеющих конкретное «авторство». И если эти идеи не будут реализованы в краткие сроки    государством,    право    которого    на    санкционированное    насилие и наказания является безусловным, тогда всегда можно ожидать индивидуальных вариантов возмездия, как это было в печально известном случае со швейцарским авиадиспетчером.

   Кратко остановимся на еще одной существенной феноменологии. Мы уже отметили, что при массовых психических травмах весь социум оказывается «поврежденным», но особенно страдает ближайшая к травмированной часть общества, то есть принадлежащая к той же региональной, этнической или религиозной группе. Именно в этой среде начинают спонтанно возникать и распространяться бредоподобные слухи и убеждения, которыми психологически травмированные люди (даже если у них нет явных признаков ПТСР) легко заражаются, вплоть до психических эпидемий, возникновения новых движений и т. п. Исходно такие идеи или эпидемии продуцируются или провоцируются (нередко) всего одним человеком и затем начинают лавинообразно распространяться, по принципу известной житейской мудрости: «Скорее один помешанный убедит сотню здоровых, чем наоборот». Конечно, кроме житейской мудрости, мы должны помнить о механизмах внушения и внушаемости, которая при психических травмах всегда возрастает, особенно в детском и юношеском возрасте. Еще не так давно считалось, что психические эпидемии представляют лишь исторический интерес. В качестве примера подобной эпидемии в Средние века можно привести так называемый «крестовый поход детей», когда в начале XIII века множество детей и подростков из Франции и Германии отправились на освобождение Святой земли и, большей частью, погибли в пути.

   До конца XVII века подобные явления случались неоднократно, особенно в женских монастырях, где монахини «внезапно» оказывались одержимыми бесами. Кстати, уже в то время было известно, что «изгнание бесов» неэффективно, так как они имеют склонность возвращаться вновь, а главным терапевтическим принципом было разъединение (изоляция друг от друга) одержимых. Судя по недавним событиям (в декабре 2005 года) в одной из кавказских школ, где девушки с психогенным синдромом спазма дыхания лечились в общих (для всех них) палатах, об этом принципе слегка позабыли. Впрочем, как и о втором важнейшем принципе терапии психических эпидемий - их приступы обычно требуют присутствия «наблюдателей», и особенно из числа ближайших родных и близких, которые в подобных ситуациях, безусловно,   должны   быть   удалены       в   упомянутом   случае   дети   былипомещены в отделение вместе с родителями).

   Если локализовать такие эпидемии в краткие сроки не удается, они могут приобретать очень широкий характер и дополняться идеями мученичества, которое отличается от обычного страдания его содержательным (обычно привнесенным) наполнением и публичностью, тем самым усиливая психическое заражение. Таким образом, в основе психических эпидемий лежат какие-то общепсихологические механизмы, которые не утрачены (с развитием культуры, как предполагалось ранее, а находятся в латентном состоянии) и при соответствующих условиях могут активироваться, при этом распространение эпидемии происходит информационным путем, то есть, возможно, не только в результате непосредственного контакта с источником (индуктором) психического заражения, но и на основе любых средств передачи информации.

   В заключение следует отметить, что ряд существенных аспектов проблемы, представляющих особое значение для специалистов, по этическим соображениям в двух последних главах не приводятся. Психология выживания не имеет ничего общего с известным тезисом «На миру и смерть красна», и во многом - настолько   за    пределами    всего   человеческого,   что   даже   ее осмысление вызывает чувство отторжения.

 

 

Глава 20. Кризисная интервенция и дебрифинг при психической травме

 

 

   Различия между кризисной интервенцией и дебрифингом весьма несущественны, и фактически дебрифинг является одним из вариантов кризисной интервенции или «неотложной психологической помощи» при острой психической травме. Общепризнано, что вся психопрофилактическая работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и актуальных переживаниях, а не па личности, и при полном отсутствии оценочных суждений со стороны терапевта. При массовой психической травме в силу понятных оснований такая работа осуществляется в группе, с соблюдением некоторых общих принципов, заимствованных из групповой психотерапии.

   Мы не будем здесь останавливаться на индивидуальном варианте работы с пациентом, применительно к которой достаточно простого выполнения упомянутых выше правил, и перейдем к изложению особенностей дебрифинга при групповой или массовой психической травме. Практический опыт показывает, что правило «проблем-центрированности» в группе (впрочем, как и в случае кризисной интервенции в индивидуальном варианте) всегда оказывается чрезвычайно трудно выполнимым, так как острая травма провоцирует резкое снижение защит и «регресс» к другим (предшествующим) травматическим переживаниям, вплоть до раннего детства. При этом характерно, что чем меньше интенсивность реакции на актуальную психическую травму, тем чаще пострадавшие регрессируют к глубоким личностным проблемам. Поэтому во всех случаях целесообразно сочетать групповую работу с индивидуальной и деликатно выводить старые (глубоко индивидуальные) проблемы за пределы группы (которая, и это очень существенно, по сути - не является терапевтической!). Кроме того, в процессе дебрифинга нужно стараться методически четко разделять не только актуальные переживания и личностные проблемы («вплетенные» в кризисную ситуацию), но и (организационно) распределить время и место их предъявления, а также специалистов, с которыми проводится их обсуждение (то есть специалист в области групповой работы не должен совмещать ее с индивидуальной, чтобы не привносить свои установки из одной ситуации в другую).

   Еще раз повторим, что дебрифинг не является терапией и не преследует терапевтических задач. Он направлен лишь на минимизацию последствий тяжелой психической травмы. Можно не любить или не принимать концепцию 3. Фрейда, но нельзя не признать, что одно из его величайших открытий тысячекратно подтверждено практикой и является основой    всех существующих психотерапий. В частности, имеется в виду распространение закона   сохранения энергии на психику, а именно - идея сохранения психических содержаний. Согласно этому закону, любое психическое содержание, особенно эмоционально значимое, однажды вошедшее в психику, никогда и никуда не исчезает, а, как уже отмечалось, трансформируется в другие содержания, при этом тяжелые негативные переживания, как правило, трансформируются в патологические психические и психосоматические феномены. А одним из ведущих способов предотвращения такой трансформации является отторжение аффективных или обычных негативных психических содержаний путем их вербализации (как правило, многократной и высоковариативной, включая творчество и т. д.).

   Считается, что оптимальным для дебрифинга является период около 48 часов после полученной психической травмы. Но, скорее, это отражает длительность организационного периода и появления возможности для начала такой работы. В целом, повторим еще раз, чем раньше начат дебрифинг, тем лучше для пострадавших. Дополнительным обоснованием дебрифинга является установленный нейропсихологией феномен, состоящий в том, что после формирования воспоминаний существует определенный период времени (от нескольких часов до нескольких дней), когда ответственные за них изменения (в психике и/или нейронных цепях) остаются обратимыми. И именно в этот период возможна их модификация с точки зрения содержания и интенсивности аффективных следов.

   Следующее существенное примечание. Индивидуальная работа специалиста или деятельность группы совершенно не преследует цели восстановления объективной         последовательности или объективного содержания травматического события (это удел следственных органов и т. п. структур). Мы работаем только с психической реальностью, которая, как известно (благодаря тому же Фрейду), отражает или замещает объективную реальность, но никогда полностью не соответствует последней. Задача дебрифинга - не установление истины, не критический разбор ситуации, не сопоставление различных мнений, а именно обсуждение актуальных (большей частью эмоциональных) проблем и отторжение актуальных переживаний, в какой бы форме оно ни осуществлялось. И даже если мы видим, что рассказ кого-то из пострадавших и нюансы событий, которых, возможно, не было и не могло быть, «творятся» прямо сейчас, то и эта психическая реальность принимается как объективная (для конкретной личности). Этот подход также основывается на известном открытии создателя психоанализа, что само течение этих рассказов, их внутренняя динамика и содержание всегда не случайны и не умышленны, а закономерно детерминированы содержанием бессознательной сферы говорящего. Именно поэтому темы для обсуждения предлагает не терапевт, а члены группы (которые говорят не о том, что было бы интересно узнать «дирижеру», а о том, что им хотелось бы высказать).

   Все, что касается проработки проблем, переструктурирования травматического опыта, работы с горем, оплакивания и отреагирования эмоций - это уже специальные темы, требующие длительной индивидуальной работы с квалифицированным терапевтом. Дебрифинг обычно бывает достаточно кратким (6 - 10 сессий) и, естественно, он не отменяет необходимость последующей терапии и реабилитации.

   Наиболее трудным представляется дебрифинг с различными категориями врачей и психологов, которые хотя и осуществляют его сами с пострадавшими, чаще всего демонстрируют высочайший уровень сопротивления личной психопрофилактической работе и демонстрируют такой же уровень иллюзорной уверенности, что «синдром профессионального сгорания», «профессиональное истощение» или «психическое заражение» - это все не о них. Сказывается и ощущение (нередко ложное) определенного превосходства над коллегами, привлекаемыми к осуществлению дебрифинга, которые не были вовлечены в работу с пострадавшими и поэтому воспринимаются работавшими в «очаге» как менее опытные профессионально, что, безусловно, также относится к сопротивлению (к нашему счастью, большинство психотерапевтов чаще всего не имеют всего травматического опыта своих пациентов, но это не мешает им быть полезными для них). Поэтому до начала и параллельно дебрифингу специалистов целесообразно проводить семинары, разъясняющие суть и содержание психопрофилактической работы. При работе с психологами, психиатрами и психотерапевтами из Беслана нам неоднократно приходилось использовать ряд образных сравнений. Например, задавался вопрос: «А стали бы вы участвовать в психопрофилактической работе с пострадавшими, если бы они находились на территории радиоактивного загрязнения или в очаге особо опасных инфекционных заболеваний?» Некоторые отвечали утвердительно, другие говорили, что, скорее всего, нет. Тогда предлагался другой вопрос: «А если бы вы все-таки участвовали в такой работе, считали бы вы необходимой последующую реабилитацию и лечение?» Большинство отвечали утвердительно. И тогда было уместно спросить: «Почему же вы, специалисты, не хотите признавать возможность "психического заражения"?» В целом результаты проведенных исследований показывают, что все 3 группы симптомов, характерных для ПТСР (той или иной степени выраженности), наблюдались у 100% специалистов, до этого на протяжении как минимум месяца работавших с пострадавшими в Беслане и Владикавказе. А через неделю работы с этой группой у специалистов «второго уровня дебрифинга» (то   есть - вообще   не   контактировавших   с   пострадавшими)   также   стали проявляться отдельные симптомы травматического генеза, что свидетельствует о необходимости многоступенчатого дебрифинга.

   Наряду с проведением дебрифинга в острый период некоторые авторы считают его показанным и в более поздние сроки (до 4 месяцев после полученной психической травмы). При этом цель такого отсроченного дебрифинга остается прежней - отторжение   воспоминаний   и   уменьшение вероятности развития отставленных реакций и отдаленных последствий, что достигается путем вербализации болезненных переживаний на фоне групповой поддержки с соблюдением всех вышеупомянутых правил.

   Основы психологического дебрифинга были заложены военной психиатрией еще в годы Второй мировой войны [115]. Его основные принципы в тот период включали в себя: приближенность, оперативность и удовлетворение ожиданий. В частности, применительно к боевым условиям было обосновано, что дебрифинг должен быть максимально (географически) приближен к месту получения психической травмы, осуществляться как можно скорее после травматического событий и предоставлять пострадавшим информацию о том, что    их   состояние       данном    случае - «боевое    истощение»)   является нормальной (и преходящей) реакций в ответ на боевой стресс.

   В последующем дебрифинг активно применялся у пострадавших в результате стихийных бедствий, техногенных катастроф и террористических актов. В процессе этого практического опыта и исследований были выработаны основные правила проведения дебрифинга, часть из которых уже была приведена выше и здесь будет лишь немного дополнена. Одной из главных составляющих успеха таких мероприятий является личность дебрифера, который должен обладать достаточным опытом работы с нарушенными пациентами     том   числе - в   группе)   и   обладать   рядом   специфических качеств: располагающей внешностью, соответствующим тембром голоса и способностью исходно вызывать доверие.

   После знакомства с группой и краткой самопрезентации дебрифер разъясняет цель предстоящей работы (в терминах, соответствующих образовательному и культурному уровню участников), а также сообщает, что все происходящее в группе будет подчинено принципам терапевтической этики и конфиденциальности, поэтому никто не должен опасаться проявления своих чувств, мыслей, ассоциаций и высказываний, каковы бы они ни были. К участию в группе не должны допускаться  никакие «внешние» наблюдатели  и  вообще любые лица, не имевшие непосредственного отношения к травматической ситуации.

   Следующая задача дебрифера состоит в удовлетворении ожиданий группы. Если он имел предшествующий личный травматический опыт, целесообразно кратко поделиться им с группой, тем самым поощряя участников к рассказу об их собственных чувствах и переживаниях и трагическом опыте, у которого нет аналогов. Несмотря на почти всегда присутствующий негативизм группы, очень важно в этот период демонстрировать свою толерантность и не столько говорить, сколько предъявлять себя группе в роли того, кто готов терпеливо выслушать каждого.

   Дебрифер должен быть готов к тому, что кроме легко прогнозируемых чувств горя, вины, страха, беспомощности или ужаса с равной вероятностью в группе будут проявляться ярость, гнев и ненависть, которые могут переноситься и на него, и на других членов группы, и уметь управлять подобными ситуациями. В подобных случаях целесообразно также информировать группу о том, что такие реакции после тяжелых психических травм обычны и могут проявиться у каждого, и, если это уместно, дать более широкое пояснение возможных симптомов ОСР, сделав при этом акцент на их преходящем характере (как мы помним, лишь у 310% пострадавших в последующем может развиться ПТСР), а также роли мобилизации внутренних ресурсов личности и социальной поддержки (в том числе в наличной группе) для преодоления последствий травмы.

   В период между групповыми сессиями рекомендуется ознакомление с литературой, где в доступной форме, как обычные и нормальные описываются реакции людей на тяжелый стресс (лучше без конкретных примеров), и одновременно не рекомендуется (даже если члены группы связаны на какой-то период совместным проживанием и времяпрепровождением) обсуждать те или иные проблемы вне группы (хотя в той или иной степени это все равно будет присутствовать). Чтобы максимально снизить негативное влияние внегруппового общения, расписание дебрифинга и дополнительных (медицинских, оздоровительных и любых других отвлекающих) мероприятий должно быть достаточно «плотным». Весьма позитивное действие оказывают эстетотерапия, музыкотерапия и общение с природой.

   Тем, кто в процессе групповой работы демонстрирует ярко выраженный регресс к     личностным (дотравматическим) проблемам, рекомендуются параллельные сессии индивидуальной работы с терапевтом и дается информация о том, где и когда они могут быть получены. Все члены группы должны знать, что интенсивные реакции, о которых говорят и которые проявляются в группе, предположительно должны пройти в течение нескольких недель. Однако одновременно членов группы предупреждают, что если эти симптомы будут сохраняться более месяца, им следует подумать о возможности получения дополнительной профессиональной помощи специалистов.

   Весьма существенное примечание: проведенные исследования показали, что у пострадавших, которые прошли дебрифинг, вероятность развития ПТСР остается прежней (3 -10%), что, казалось бы, ставит под сомнения целесообразность этого вида неотложной психологической помощи. Однако в тех же исследованиях [91] указывается, что от 50 до 90% участвовавших в дебрифинге считают, что это существенно способствовало их освобождению от эмоциональных последствий травматического события и преодолению травматического опыта. Таким образом, можно сделать предварительное заключение, что дебрифинг наиболее эффективен в отношении субклинических форм посттравматических реакций, и это ни в коей мере не снижает его практическую ценность.

 

 

Глава 21. Терапия психической травмы

 

 

   Естественно, что мы не будем описывать здесь различные методы терапии, так как никто не может быть специалистом одновременно даже по двум из них, и автор не исключение. Более того, мы не будем претендовать даже на описание психоаналитического метода, так как для понимания его содержания и сущности, не говоря уже о техниках, требуется как минимум многолетняя теоретическая и практическая подготовка. Так что в этом разделе будет, скорее, перечень методов и общих принципов, которые применяются, могли бы применяться или упоминаются в качестве перспективных для терапии ПТСР. Сразу отмечу, что, принадлежа к психоаналитическому направлению, я ни в коей мере не ставлю под сомнение адекватность других научно обоснованных методов, таких как внушение, гештальт, поведенческая терапия или даже применение когнитивной терапии (ранее именовавшейся рациональной), которая органически входит во все остальные, но в «чистом виде», именно в силу ее апелляции к рациональности, которой при психической травме остается не так уж много, вряд ли будет успешной. В принципе, любой из этих методов будет эффективным, если он применяется профессионалом с соответствующей подготовкой и опытом. Правда, сразу сделаю одну оговорку: на секции психотерапии XIV съезда психиатров России (15.11. - 18.11.2005) один из искренне уважаемых мной коллег в качестве самого эффективного метода терапии ПТСР провозгласил «повторное (трансовое) переживание травматического события в гипнозе», что вряд ли адекватно даже просто по этическим соображениям (например, в отношении матери, потерявшей ребенка), не говоря уже о методических вопросах. В целом было бы целесообразно весьма осторожно относиться к любым эмоционально-стрессовым техникам и всем формам так называемого         «кодирования» психики, используя их как «необходимое зло» в тех случаях, когда они оказываются почти единственным способом борьбы с еще большим злом (алкоголизмом или наркоманиями) и в этой ситуации заведомо принимаются людьми, которые обращаются к этому варианту гипнотерапии.

   Поскольку пациент пока «обречен» получить именно тот метод терапии, которым владеет или который предпочитает конкретный терапевт, здесь мы дадим только самые общие сведения, с учетом того, что конкретные техники во всех случаях подбираются индивидуально и могут меняться на различных этапах терапевтической работы. Поэтому далее, как уже было отмечено, основное внимание будет уделяться общим принципам психотерапии при ПТСР, но до этого следует упомянуть «самый распространенный вариант».

   Читатель, вероятно, уже догадался, что в последнем случае речь идет о полном отсутствии какой бы то ни было терапии. У нас в стране, несмотря на тысячи нуждающихся в ней после Афганской войны и периода болезненных реформ (а это всегда тяжелая социальная травма, даже если не учитывать «операцию» в Чечне), этот вариант остается основным, хотя все специалисты признают, что терапия при любых психических травмах должна начинаться как можно раньше, так как течение страдания имеет склонность к хронификации и переходу от невротического «регистра» к психотическому. Конечно, ни в Афганистане, ни в Чечне, в отличие от более поздних трагических событий, никто не получал какого-либо дебрифинга или терапии с переструктурированием травматического опыта. Для этого нужно было хотя бы знать об этом, а отечественные специалисты не знали, и иметь достаточное количество хотя бы относительно профессиональных кадров. Их тоже не было.

   Вне сомнения, в 90-х годах XX столетия российская психотерапия сделала огромный шаг вперед, хотя ее организационно-методическое обеспечение в основном осталось на уровне 80-х годов прошедшего века. Сейчас, уже обладая более адекватными знаниями, мы можем только с горечью констатировать, что то, что было «сэкономлено» на реабилитации тысяч ветеранов и сотен тысяч пострадавших от психических травм в течение последних 20 лет, окажется малой толикой того, что придется потратить на это в последующие 50 лет. И чем раньше эта проблема будет поднята как государственная, тем лучше. Но это если мыслить в глобальном масштабе. А в каждом конкретном случае, особенно при индивидуальной психической травме, мы сталкивается с тем, что в острый период травмы квалифицированная психиатрическая и психологическая помощь крайне редки, и   обычно проходит несколько недель, месяцев и даже лет, прежде чем потенциальный пациент (самостоятельно или по совету близких) придет к выводу о необходимости обращения к специалисту.

   Поэтому на первом этапе единственной терапевтической системой становится семья, о роли которой уже упоминалось, но применительно к российской (впрочем, как и к общеевропейской) действительности в целом это упоминание можно было бы характеризовать как «плач по утраченному конкуренту».

   Еще одно примечание. Различные методы терапии ПТСР не сильно различаются по эффективности, хотя сравнивать их достаточно сложно, так как каждый автор, безусловно, склонен исследовать, анализировать и хвалить именно то направление, к которому он принадлежит. Кроме того, и методы, и специалисты различаются по популярности, а для психотерапии это не такой уж несущественный аспект или, как отмечал выдающийся российский психиатр А. А. Портнов: ореол, которым окружено имя врача, является самостоятельным лечебным фактором.

   Еще раз повторю, что не буду излагать содержание или техники конкретных методов психотерапии, которым нельзя научить дистанционно, а остановлюсь на основных принципах, которые применительно к краткосрочной терапии были разработаны в психоанализе. Как представляется, в настоящее время они являются общими для большинства других, в том числе для поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и когнитивной терапии. Думаю, что они могут быть применимы и к интегративным, и к мультимодальным подходам.

   Понятие «краткосрочной психодинамической терапии» как официальный термин появилось еще в середине 50-х годов XX века, и с тех пор оно приводится практически во всех методических пособиях. Тем не менее, в отечественной практике представления об этом варианте аналитической работы пока достаточно противоречивые. Нередко в процессе супервизии можно услышать: «Это был случай краткосрочной терапии», а на вопрос: «Почему?» получить ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И иногда это оказывается единственным отличием во всей технике терапевтической работы. Поэтому в излагаемом материале основное внимание будет уделено как раз методическим и техническим различиям.

   В соответствии с традиционным подходом неотъемлемыми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие слои памяти и бессознательного, при минимизации активности терапевта. Но следовало бы признать, что все это лишь внешние атрибуты психоанализа, в действительности же главное -               содержание психодинамического подхода и адекватное применение психоаналитической теории и техник могут вполне обходиться и без всех упомянутых внешних факторов.

   Активность аналитика может существенно варьироваться, и в значительной степени это определяется не только формой или выраженностью расстройства, но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный ему (по материальным или иным соображениям) ее объем. Психодинамический терапевт (в отличие, например, от интегративного или мультимодального) не выбирает метод работы применительно к конкретному пациенту и уж тем более не  меняет его  в  процессе терапии.   Метод  и  методология  у нас одна - психодинамическая. Но в зависимости от упомянутых выше условий аналитик определяет    свою терапевтическую технику и тактику. Краткосрочная психодинамическая терапия является одной из таких тактик.

   Возникновение интереса к краткосрочной терапии в западных странах обычно связывают с периодом Второй мировой войны, и считается, что этот интерес был продиктован нуждами военного времени - большим количеством нуждающихся в терапии с очень низким материальным статусом и ограниченными возможностями для протяженного взаимодействия с терапевтом, что характерно для всех случаев массовых психических травм.

   Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция с тех пор, по сути, никогда не угасали, а в последние десятилетия стали еще более значительными. И для этого есть конкретные причины как социально-психологического характера (в наше динамичное время все апеллирует к скорости, к обретению здоровья «здесь и сейчас»), так и экономического (и не только со стороны пациентов, но и со стороны страховых обществ, которые в большинстве стран, за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий психотерапии).

    Существует ошибочное мнение, что психоанализ весьма негативно относится к краткосрочной терапии и даже вообще не расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что уже 3. Фрейд активно применял краткосрочную терапию, но первые систематические исследования в этой области (выполненные в Чикагском институте психоанализа) принадлежит Францу Александеру, который последовательно отстаивал принцип «интеллектуальной реконструкции инфантильных переживаний», где уже были обозначены современные подходы к реструктуризации травматического опыта [1]. Александер также уделял особое внимание исследованию функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что нужно более гибко подходить к определению его потребностей и его запроса к терапии. Одним из открытий Александера этого периода можно считать введение понятия о «корректирующем эмоциональном переживании» в ситуации переноса.

Эти исследования, по сути, и составили основу краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея Александера, которая была поддержана большинством последователей, состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса пациента. Естественно, что в случае ПТСР основной должна быть психоаналитическая теория травмы, о чем уже говорилось в первых главах этой книги. Александер также подчеркивал, что краткосрочный вариант работы предполагает наличие у терапевта солидной практики, так как лишь опытный аналитик способен оперативно определить главную проблему пациента и наметить конкретные цели терапии, ограниченной узкими временными рамками. Что особенно важно - во всех подобных случаях аналитик должен постоянно поддерживать более высокий (чем при длительной терапии) уровень профессионального внимания, чтобы не просто пассивно «следовать» за пациентом, а своевременно решать: стимуляции какого материала ему следует избегать (даже если пациент обращается к этому материалу) и какие пласты проблем вообще не стоит затрагивать. При этом вопрос о том, на какую длительность совместной работы рассчитывает пациент, должен быть прояснен еще в процессе предварительного интервью.

В целом такой подход, казалось бы, резко контрастирует с традиционной психоаналитической терапией, в процессе которой, как считается, аналитик всегда старается проникнуть в суть проблем пациента настолько глубоко, насколько это возможно. Но это также лишь видимость: в своей работе опытный аналитик всегда начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего, кроме собственного материала пациента, а также постоянно оценивает - не будут ли переживания следующего «пласта» слишком болезненными или даже непереносимыми для пациента.

    Естественно, что в процессе краткосрочной терапии аналитик работает только с самыми верхними пластами, а при ПТСР только с актуальной травмой, избегая как чрезмерного усиления переноса, так и регресса пациента, которого вследствие травмы и так более чем достаточно. С этой целью в процессе краткосрочной психодинамической терапии предварительное интервью и сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а интенсивность сеттинга является достаточно низкой (2 - 3 раза в неделю) и, как правило, в этом случае пациенту вообще не предлагается использовать свободные ассоциации. Весь курс терапии при этом ограничивается 10 – 12 - 15 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30 - 40 сессий, а его протяженность составляет в среднем от 2 до 9 месяцев.

   Одновременно с этим в процессе краткосрочной терапии аналитик, как уже отмечалось, демонстрирует гораздо большую активность, эмпатию и рациональную аргументацию, но (в последнем случае) также реализуемую на основе психоаналитической концепции, и     преимущественно - без интерпретаций, давая пациенту поддержку и акцентируя внимание на реальных изменениях в его жизни и его состоянии. Проблем-центрированный подход не следует понимать слишком узко: предметом обсуждений могут быть и другие события и изменения, как предшествовавшие обращению к терапевту, так и на наблюдаемые непосредственно в процессе терапии.

   В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно избегаем акцентов на его амбивалентных проявлениях. Главная задача терапевта в отличие от «типичных случаев» - не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).

   Существенным вопросом, который должен быть деликатно решен еще в процессе предварительного интервью, является готовность пациента к принятию психологической помощи и понимание им психологической природы его страдания. Если эти факторы отсутствуют, это является прямым противопоказанием, в принципе к любой психотерапии, а краткосрочной особенно.

   В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности, а постоянно остаемся только в рамках актуальной проблемы и исключительно актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она могла бы стать при отсутствии погрешностей в развитии, а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это, естественно, дополняет перечень диагностических критериев, в частности фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).

   Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный контрперенос (отсутствие последнего у терапевта также является прямым противопоказанием к работе с конкретным пациентом). Несколько упрощая, можно сказать, что именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или психической травмы, являются ключевым элементом краткосрочной психотерапии.

   Еще несколько примечаний. Первое: несмотря на современные дискуссии по этой проблеме, любовь не демонстрируется терапевтом, даже вербально, но она обязательно подразумевается. Второе: влечения в процессе работы с психической травмой практически не вскрываются и не интерпретируются, хотя может обозначаться   возможная  связь  между функциями Эго и влечениями, связанными с посттравматическим конфликтом. А адаптивные функции Эго (также - косвенно)   поощряются,   преимущественно   путем   предоставления («возвращения») пациенту рациональной информации из его же материала, его же установок и поведения, а также путем демонстрации ему (обычно не замечаемых им самостоятельно) взаимосвязей, по его представлениям, никак не связанных между собой фактов. Такой подход в свою очередь способствует интеграции и укреплению Эго, усилению его защитных функций и способности к адекватному тестированию реальности и в конечном итоге обеспечивает принятие этой трагической реальности, постепенно приобретающей в результате терапии качественно иные характеристики - печального прошлого.

   Таким образом, в краткосрочной терапии ПТСР можно выделить три основных этапа: 1) установление доверия и формирование у пациента чувства безопасности для предъявления любого эмоционального и вербального материала; 2) проблем-центрированная работа в сочетании с поддерживающей терапией; 3) интеграция личности пациента и обращение его к реальности с последующим переходом к формированию жизненной перспективы. Думаю, большинство согласится это достаточно серьезная задача для 12 - 15 сессий. Но она разрешима, и в будущем я постараюсь привести примеры нескольких подобных случаев.

   Особо следовало бы подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому формирование ощущений безопасности представляется одной из самых важных и самых сложных задач, которая предполагает, что пациент никогда не останется один на один со своим горем, а терапевт ни при каких условиях не будет испуган, взволнован или потрясен и не испытает растерянности или брезгливос