Синдром выгорания у врачей, оказывающих психиатрическую помощь

Е. Фоминых, психоаналитический психотерапевт, психиатр, специалист ЕКПП-Россия.

Доклад на XI Летней Школе ЕКПП-Россия, С.-Петербург (Репино), 26-30 июня 2011 г.

«Вестник психоанализа». - 2011. - № 1. - С. 169-172.

Проблема профессионального выгорания изучается зарубежной психологией с 70-х годов ХХ в., с 90-х годов отмечается повышенный интерес к феномену выгорания и в отечественной науке. Проблема выгорания стала мультидисциплинарной: исследования этого феномена ведутся в психологии, медицине, педагогике, социологии.

Основоположниками идеи «выгорания» стали американский психиатр H. J. Freudenberger и американский социальный психолог C. Maslach. В 1974 г. H. J. Freudenberger изучал психологическое состояние здоровых людей - сотрудников психиатрических учреждений. Для описания имевшихся у них истощения, разочарования и отказа от работы он предложил термин «синдром выгорания сотрудников» («staff burnout syndrome»).

C. Maslach, S. Jackson в 1986 г. предложили трехфакторную модель выгорания, которая в настоящее время является общепринятой. Согласно этой концепции, психическое выгорание — это «состояние физического, эмоционального и умственного истощения, проявляющееся в профессиях социальной сферы». Выгорание в этой модели - синдром, включающий в себя три базовых составляющих: эмоциональное истощение, деперсонализацию и редукцию профессиональных достижений.

Эмоциональное истощение - основная составляющая выгорания. Это чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой, утрата интереса к окружающему или эмоциональное перенасыщение, агрессивные реакции, депрессивные симптомы.

Деперсонализация — это деформация (обезличивание) отношений с людьми, обслуживаемыми по роду работы, формирование негативных, циничных, черствых, безразличных установок по отношению к клиентам, пациентам, ученикам, подчиненным, коллегам.

Редукция профессиональных достижений включает в себя тенденцию к негативному оцениванию себя, своих профессиональных достижений, негативное отношение к своим служебным обязанностям, стремление к их ограничению, снятие с себя ответственности и перекладывание ее на других.

Ряд авторов рассматривает синдром выгорания как состояние (С. Maslach, S. E. Jackson, M. Leiter, 1996; A. Pines, E. Aronson, 1988; D. V. Dierendonck, W. B. Schaufeli, X. Sixma, 1994). Существует и другой подход, в котором выгорание рассматривается как динамический процесс, развивающийся во времени и имеющий определенные фазы (процессуальные модели выгорания C. Cherniss, 1980; B. Perlman, E. A. Hartman, 1984; M. Burisch, 1994).

Некоторые исследователи (Н. Freudenberger, 1983; S. Benbow, 1998, В. В. Бойко, 1999) считают выгорание неоднозначным явлением. По их мнению, наряду с негативным влиянием на эффективность и здоровье профессионалов, синдром выгорания играет и защитную роль, спасая специалиста от дальнейшего эмоционального истощения.

Механизмы формирования выгорания описываются исследователями с разных позиций.

Представители интерперсонального подхода (C. Maslach, S. E. Jackson, M. Leiter, 1996; W. Schaufeli, E. Buunk, 1993) считают выгорание результатом специфики работы в социальной сфере, эмоциональной перегрузкой от большого количества контактов с людьми, напряженного характера этих контактов.

В рамках индивидуального подхода главной причиной выгорания считаются фрустрированные ожидания и цели специалиста (Edelwich Е., Brodsky A., 1980; S. Meier, 1983; A. Pines, 1983). Необходимым условием для развития выгорания считается наличие у специалиста сильных сознательных и бессознательных мотивов. Ситуация несоответствия между намерениями профессионала и реальностью становится для него стрессовой.

В работах, относящихся к организационному подходу, основной причиной выгорания считаются факторы рабочей среды; синдром выгорания рассматривается как негативное организационное поведение, оказывающее влияние и на профессионала, и на организацию в целом (C. Cherniss, 1980).

Интегративная модель выгорания (Т. Cox, А. Griffits, 1998) включает три стабильно повторяющиеся в большинстве работ аспекта: столкновение высокой мотивации и идеалистических установок с неблагоприятной рабочей обстановкой при использовании неадекватных способов борьбы со стрессом (проблемы со здоровьем, депрессия, плохое исполнение обязанностей) [1].

Факторы, оказывающие влияние на развитие синдрома эмоционального выгорания, можно разделить на две группы: особенности профессиональной деятельности и индивидуальные характеристики самих профессионалов.

Эмпирические исследования показали, что к профессиональным факторам, вызывающим выгорание, относятся повышенные нагрузки, недостаточное вознаграждение (денежное и моральное), неадекватное руководство, низкая степень самостоятельности, отсутствие профессиональной и личной поддержки, психологически трудный контингент клиентов.

Обнаружена предрасположенность к выгоранию лиц не только старшего, но и молодого возраста.; мужчины более подвержены деперсонализации, а женщины — эмоциональному истощению.

Положительно взаимосвязаны с выгоранием такие личностные характеристики как внешний локус контроля, пассивные тактики сопротивления стрессу, поведение типа А, высокий уровень нейротизма [2].

Изучение синдрома выгорания с использованием психоаналитического метода, интеграция психоаналитических идей могут, на наш взгляд, расширить и углубить понимание причин и механизмов его развития, повысить эффективность методов коррекции и профилактики.

A. M. Cooper (1986), A. J. Horner (1993) выделили особенности психоаналитического сеттинга, способные вызвать состояние психологического стресса у терапевтов. Это большая эмоциональная интенсивность терапевтического взаимодействия; высокие требования, предъявляемые к способностям терапевта к пониманию, самоконтролю, эмпатии; выносливость, необходимая, чтобы выдерживать, контейнировать и нейтрализовывать «плохие» проекции пациентов; необходимость «аннулирования» терапевтом собственной личности, инстинктивное сдерживание для соблюдения требования нейтральности; функционирования как необходимый пациентам селф-объект; терпение и устойчивость к разочарованию в связи с медленным прогрессом пациентов, тупиковым ситуациями, неудачами в терапии, прерыванием лечения.

Парадоксы позиции терапевта - необходимость одновременно проявлять терапевтическое рвение и соблюдать терапевтическую дистанцию, настойчивость в аналитической работе и умение разделять ответственность с пациентом, необходимость обладать твердостью характера и гибкостью терапевтического подхода, требование быть эмпатичным и эмоционально беспристрастным, верить в свою эффективность и допускать возможность неудачи, а также то, что кто-то другой мог бы сделать эту работу лучше — способствуют развитию психологического стресса и детерминируют выгорание.

A. M. Cooper (1986) описывает мазохистическую и нарциссическую манифестации синдрома выгорания у психоаналитиков, в возникновении которых играют существенную роль соответствующие характерологические особенности специалистов.

При мазохистической форме выгорания терапевт испытывает подавленность, разочарование, скуку, утрату интерес к психоаналитическому процессу, хронический гнев по отношению к пациентам, коллегам, себе самому. Бессознательно принимая роль жертвы своих пациентов и своей профессии, они как бы заявляют: «Не обвиняй меня, обвиняй психоанализ!». Пациенты таких аналитиков сообщают об аналитической атмосфере сарказма, клеветы в адрес пациентов, обесценивания, потери понимания.

При нарциссической форме выгорания аналитик теряет свою нейтральность. Он идентифицируется с иконами психоанализа и пытается быть харизматичным. Терапевт может вмешиваться в жизнь пациентов, учить, давать советы, стремясь вызвать у них открытое восхищение. Они директивны, занимают патерналистскую позицию, пытаясь удержать пациентов в состоянии детской признательности. Другим проявлением выгорания может быть высокомерие по отношению к коллегам и пациентам. Если пациенты богаты, знамениты, живут интересной жизнью, аналитик может опосредованно использовать их для удовлетворения собственных нужд, бессознательно пытаясь с помощью их успеха и славы оживить свою внутреннюю мертвенность. Если эти тенденции становятся хроническими, это очевидная причина для терапевта вернуться в анализ [3, 4].

Некоторые характерологические особенности терапевтов могут затруднять выполнение ими психоаналитической работы и способствовать выгоранию. По мнению H. J. Freudenberger, самоотверженные, преданные работе профессионалы, для которых работа является заменой социальной жизни, наиболее подвержены выгоранию. Причина, по которой эти специалисты придают такое значение своей работе, заключается в том, что они испытывают сильную потребность ощущать свою собственную значимость.

H. J. Fisher относит синдром выгорания к нарциссическому личностному расстройству. По его мнению, специалисты, переживающие выгорание, испытывают иллюзию собственной грандиозности. Для регулирования самоуважения они нуждаются в постоянном ее подкреплении, отсутствие подкрепления при неудачах ведет к выгоранию [5].

По мнению многих авторов, причины выбора помогающей профессии могут служить предикторами выгорания.

J. Bowlby (1977) описал «навязчивое оказание помощи» как модель поведения людей, которые в раннем детстве не имели достаточных отношений привязанности. A. Storr (1979), A. Prodgers (1991) показали, что психотерапевты обычно отмечают у себя нарушение привязанности по отношению к своим родителям, особенно к матерям, и это может быть бессознательным элементом их интереса к психотерапии как к профессии. H. Feifel (1967), R. Pfeiffer (1983), G. Gabbard (1985) полагают, что выбор медицинской профессии может служить формой защиты от тревоги и бессилия из-за болезни или смерти членов семьи. D. Malan (1979) выделил «синдром обслуживающих профессий», при котором специалист «навязчиво дает другим то, что он хотел бы иметь сам, что приводит к выраженному нарушению эмоционального баланса». M. Jacobs (1991) полагал, что многие медицинские работники бессознательно стремятся компенсировать вред, нанесенный им в прошлом, сублимируя в своей профессиональной деятельности желание мести; для обозначения этого процесса он вводит понятие «конструктивной мести».

Возможность влиять на состояние пациентов, контролировать его позволяет специалисту обрести власть над собственной травмой. Идентификация с профессиональной ролью создает иллюзию безопасности и всемогущества, дает возможность компенсаторного выражения блокированных чувств. Отрицание терапевтом собственных неудовлетворенных потребностей и проекция их на пациентов приводит к формированию у него зависимости от пациентов, часто неосознаваемой. Но исследования показывают, что подобное совладающее поведение неэффективно, приводит к усилению стресса и развитию выгорания. Снизить эти риски может исследование причин, приведших специалиста в профессию и работа над первоначальным дефицитом [5, 6].

Нами проведено эмпирическое исследование особенностей формирования синдрома выгорания у психиатров и психотерапевтов; взаимосвязей между уровнем выгорания, доминирующей лечебной идеологией, организационными факторами и индивидуальными характеристиками специалистов двух групп.

В исследовании приняли участие 40 врачей – 20 психиатров и 20 психотерапевтов - г. Нижнего Новгорода в возрасте от 27 до 60 лет со стажем работы по специальности от 2 до 36 лет. Из них 12 мужчин и 28 женщин. 29 человек – сотрудники государственных психиатрических учреждений, 11 человек - врачи частной практики. Средний возраст врачей-психиатров 40,8±11,10 года, средний стаж 16,4±11,87 года. Средний возраст врачей-психотерапевтов 40,3±11,66 года, средний стаж 12,6±10,54 года. Достоверных различий между этими показателями у психиатров и психотерапевтов не выявлено.

Были использованы опросник «Эмоциональное выгорание» В. В. Бойко, пятифакторный личностный опросник МакКрае-Коста («Большая пятерка», версия 5 PFQ); опросник «Индекс жизненного стиля» – LSI). Для исследования взаимосвязей удовлетворенности работой и выгорания использовалась оригинальная анкета. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистической программы R 2.9.0. Использовались расчет элементарных статистик, корреляционный анализ с использованием коэффициентов корреляции Спирмена, оценка достоверности различий с помощью критерия Манна-Уитни.

Согласно результатам исследования, в группе психотерапевтов обнаружена относительно невысокая степень выгорания (108.9+47.49 баллов). У психиатров этот показатель составил 161+55.35 баллов, что отражает высокий уровень выгорания (р≤0,01).

Сформировавшаяся фаза «Напряжение» выявлена у 20% психотерапевтов, фаза «Резистенция» сформирована у 20%, фаза «Истощение» сформировалась у 5%. У психиатров фаза «Напряжение» сформирована у 25%, фаза «Резистенция» - у 45%, сформировавшаяся фаза «Истощение» выявлена у 25% обследованных специалистов.

При анализе средних показателей у психотерапевтов не выявлено сложившихся симптомов и сформировавшихся фаз синдрома выгорания, что свидетельствует в целом об адаптивном состоянии психики врачей исследуемой группы. Самым выраженным для данной группы оказался симптом «Переживание психотравмирующих обстоятельств» (13,2±7,2 баллов) фазы «Напряжение», проявляющийся в осознании и переживании неблагоприятной психологической атмосферы профессиональной деятельности, ощущении постоянного перенапряжения.

У психиатров средние значения фазы «Резистенция» (65,9±20,7 баллов) и «Истощение» (49,4±21,8 баллов) достоверно превышают аналогичные показатели у врачей-психотерапевтов (p≤0,05), показатель фазы «Резистенция» достигает значения сформировавшейся фазы.

У психиатров наиболее выражены симптомы «Экономия эмоций» (19,5±9 баллов), «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» (18,7±7,4 баллов), «Переживание психотравмирующих обстоятельств» (18,2±8,3 баллов), «Редукция профессиональных обязанностей» (17,4±8,9 баллов), эти показатели достигают значения сложившихся симптомов.

И у психиатров, и у психотерапевтов выраженность отдельных симптомов и фаз синдрома выгорания положительно коррелирует с увеличением рабочей нагрузки и неудовлетворенностью своим предприятием/организацией.

У психиатров выраженность синдрома выгорания усиливают неудовлетворенность характером работы и благоустроенностью рабочего места. У психотерапевтов большое количество прямых корреляций с проявлениями выгорания обнаружили факторы неудовлетворенности престижем профессии и уровнем материального вознаграждения.

Выявлены различия в индивидуально-психологических особенностях психиатров и психотерапевтов. У психотерапевтов достоверно выше показатели по шкалам «Экстраверсия-интроверсия» (р≤0,05) и «Экспрессивность-практичность» (р≤0,01) пятифакторного личностного опросника. Это позволяет предположить, что психотерапевтам более свойственны такие личностные качества, как общительность, оптимистичность, эмоциональность, любопытство, чувствительность, стремление работать с людьми.

В обеих подгруппах выявлено большое количество достоверных прямых взаимосвязей между фактором «Эмоциональная устойчивость – эмоциональная неустойчивость» и симптомами и фазами «Напряжение» и «Резистенция». Т. е., чем больше у врачей выраженность таких личностных характеристик, как тревожность, депрессивность, напряженность, склонность к самокритике, эмоциональная лабильность, тем выше уровень выгорания.

У психиатров достоверно выше напряженность МПЗ «Проекция» (p≤0.01). Это позволяет предположить, что для данной группы специалистов более характерен такой механизм уменьшения эмоционального напряжения, как приписывание окружающим неприемлемых в себе качеств, мыслей и чувств.

У психиатров МПЗ «Замещение», «Реактивное образование» и «Проекция» образуют прямые корреляции с показателями синдрома выгорания. Это позволяет предположить, что такие стратегии уменьшения эмоционального напряжения, как направление отрицательных эмоций на более безопасные объекты, подавление неприемлемых мыслей и чувств с развитием противоположных стремлений или приписывание их другим людям усиливают у них выраженность выгорания.

У психотерапевтов выявлены прямые взаимосвязи между напряженностью МПЗ «Регрессия» и «Проекция» и уровнем выгорания, напряженность МПЗ «Отрицание» и «Рационализация», напротив, образует отрицательные корреляции с симптомами выгорания. Это позволяет предположить, что интенсивное использование психотерапевтами таких механизмов уменьшения тревоги, как возврат к инфантильным формам поведения и приписывание неприемлемых мыслей и чувств другим увеличивает уровень выгорания, а отрицание некоторых фрустрируюших обстоятельств или попытки найти для них рациональные объяснения уменьшают его выраженность.

Полученные данные говорят о наличии достаточно высокого эмоционального напряжения у специалистов обеих групп, однако врачи-психотерапевты менее подвержены выгоранию как в силу влияния организационных и содержательных аспектов профессиональной деятельности, так в силу имеющихся индивидуально-психологических различий.

Литература:

1. Водопьянова Н. Е. Старченкова Е. С. Синдром эмоционального выгорания. - 2-е изд. - СПб: Питер, 2008. - 336 с.

2. Орел В. Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования и перспективы // Психологический журнал. - 2001. - Т. 22. - №1. - С.90-101.

3. Cooper A. M. Some limitations of therapeutic effectiveness: the «burnout syndrom» in psychoanalysts. // Psychoanalytic Quarterly. - 1986. - 55: Р. 576-598.

4. Horner A. J. Occupational hazards and characterological vulnerability: the problem of «burnout». // American Journal of Psychoanalysis. - 1993. -53: Р. 137-142.

5. Kumar S. Burnout in psychiatrists. // World Psychiatry. - 2007. - October; 6(3). - Р. 186–189.

6. Malach-Pines A., Oreniya Y-Y. Unconscious determinants of career choice and burnout: theoretical model and counseling strategy // Journal of Employment Counseling. - 38.4 (Dec 2001). - P. 170-185.

7. Tillett R. The patient within — psychopathology in the helping professions. // Advances in psychiatric treatment. -2003. - Vol. 9. - Р. 272-279.